GINA gids voor moeilijk behandelbaar en ernstig astma verschenen

redactie | 22-06-2019

Zoals The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) zich sterk maakt voor de preventie en behandeling van obstructieve longziekten (vooral COPD), zo wijdt The Global Initiative for Asthma (GINA gids) zich aan astma met het doel de prevalentie, morbiditeit en mortaliteit van deze ziekte zoveel mogelijk te verminderen – wereldwijd.

GINA gids heeft onlangs een nuttige en beknopte gids gepubliceerd over de diagnostiek en behandeling van moeilijk behandelbaar en ernstig astma bij adolescenten en volwassenen: GINA Difficult-to-treat & severe asthma in adolescent and adult patients – Diagnosis and management.

In Nederland zijn er ruim 641.000 mensen met astma, een ziekte die wordt gekenmerkt door chronische ontsteking van de luchtwegen. Deze groep mensen omvat ook ongeveer 100.000 kinderen. De verwachting is dat het aantal mensen met astma in de komende jaren verder zal stijgen.

Soorten astma
Astma is niet één ziektebeeld. Men onderscheidt verschillende soorten astma, zoals allergisch astma, niet-allergisch eosinofiel astma, neutrofiel astma, astma bij ouderen en obees astma.

Van alle mensen met astma heeft ongeveer 17% moeilijk behandelbaar astma en iets minder dan 4% ernstig astma. Bij ernstig astma kan na verloop van tijd blijvende vernauwing van de luchtwegen ontstaan, net zoals bij COPD. Overgewicht en obesitas zijn een belangrijk probleem bij ernstig astma.

Gelukkig hebben veel mensen niet zo heel veel last van hun astma. Dit astma is dan – zoals dat heet – onder controle. Maar heeft iemand er regelmatig last van, dan spreekt men van astma dat gedeeltelijk onder controle is en als iemand veel last houdt van zijn of haar astma, dan gaat het om astma dat onvoldoende onder controle is. Bij moeilijk behandelbaar astma zijn er ondanks hoge doseringen medicatie, goede therapietrouw en een langdurige behandeling nog steeds klachten.

Mensen met astma hebben klachten als piepen, kortademigheid, hoesten en een beklemmend gevoel op de borst. De klachten ontstaan vaak als reactie op bepaalde prikkels. Soms komen de klachten plotseling op en worden zij tijdens een astma-aanval snel erger.

In de genoemde GINA-gids gebruikt men ook het concept van ‘controlled’ en ‘uncontrolled’ astma waarbij ‘uncontrolled’ astma is gedefinieerd als astma waarbij vaak symptomen aanwezig zijn of bronchusverwijdende medicatie moet worden gebruikt, activiteiten worden beperkt door de astma en de patiënten ’s nachts wakker worden door het astma; en/of regelmatig (twee of meer keren per jaar) exacerbaties optreden die oraal gebruik van corticosteroïden vergen of ernstige exacerbaties (een of meer keren per jaar) waarvoor opname in het ziekenhuis nodig is.

Moeilijk behandelbaar (‘difficult to treat’) astma is onvoldoende onder controle ondanks behandeling met gemiddelde of hoge doseringen inhalatiecorticosteroïden met een bronchusverwijder of een onderhoudsdosering van orale corticosteroïden; of een dergelijke behandeling behoeft om voldoende onder controle te blijven en het risico op exacerbaties te verminderen. Vaak lijkt astma ‘moeilijk behandelbaar’ door onjuiste inhalatietechniek, onvoldoende therapietrouw, roken of comorbiditeit, of omdat de diagnose niet juist is.

Ernstig (‘severe’) astma is een deel van de groep ‘moeilijk behandelbaar’ en betekent een vorm van astma die onvoldoende onder controle is ondanks goede therapietrouw, maximale en optimale medicatie en behandeling van bijkomende factoren (bijv. roken), of astma dat verergert wanneer de hoge doseringen van de medicatie worden verlaagd. Astma is niet ‘ernstig’ indien snel verbetering optreedt na aanpassing van de inhalatietechniek en/of verbetering van de therapietrouw.

Moeilijk behandelbaar en ernstig astma vormen een grote belasting voor de patiënt (en de gezondheidszorg) door de voortdurende aanwezigheid van symptomen, exacerbaties en bijwerkingen van de medicatie. Vooral bij adolescenten vergt dit vaak veel aandacht en voorlichting om zoveel als mogelijk is zelfmanagement te bevorderen.

Beslisboom
De onderhavige GINA gids geeft een duidelijke beslisboom (aangevuld met toelichting) waarmee kan worden nagegaan waar verbetering van de behandeling mogelijk is.

Bij ‘moeilijk behandelbaar astma’ gaat het dan achtereenvolgens over bevestiging van de diagnose, opsporen van factoren (zoals onjuiste inhalatietechniek, onvoldoende therapietrouw, comorbiditeit zoals obesitas, gastro-oesofageale refluxziekte, chronische rinosinusitis, obstructieve slaapapnoe) die bijdragen aan symptomen, exacerbaties en slechte kwaliteit van leven, roken, blootstelling aan allergenen, medicatie zoals bètablokkers of NSAIDs, overmatig gebruik van kortwerkende bèta2-agonisten, bijwerkingen van medicatie, angst, depressie en sociale problemen. Voor zover mogelijk worden deze factoren behandeld en/of verbeterd in samenhang met optimalisering van de medicatie, dat wil zeggen voorlichting, omzetten naar onderhoudsbehandeling met inhalatiecorticosteroïd met formoterol, combinatie met niet-biologische aanvullende medicatie zoals langwerkende bèta2-agonisten, tiotropium en/of leukotriëenantagonist montelukast (Singulair®) (indien niet al gebruikt) en hoge doseringen van een inhalatiecorticosteroïd. Na drie tot zes maanden wordt beoordeeld of het astma nu wel voldoende onder controle is.

Indien dat zo is, wordt vervolgens voorzichtig geprobeerd de medicatie terug te schroeven, te beginnen met orale corticosteroïden (indien die worden gebruikt). Als dat verloopt zonder dat het astma overgaat in ‘uncontrolled’ kan men heel geleidelijk en voorzichtig de behandeling verder optimaliseren, vooral ook met niet-medicamenteuze maatregelen. Bij verergering van de klachten wordt de eerdere medicatie onmiddellijk in volle omvang hervat.

Indien na drie tot zes maanden het astma nog steeds onvoldoende onder controle is, dan betreft het ernstig astma. Verwijzing naar een specialistisch centrum is dan aangewezen.
Aldaar wordt dan – volgens de beslisboom van deze GINA gids – nader onderzoek ingesteld naar het fenotype van het astma (type 2 ontsteking door interleukinen van o.a eosinofielen? bepaling aantal eosinofiele granulocyten en ‘fraction of exhaled NO’ [FeNO], een maat voor ontstekingsactiviteit) om na te gaan of de betreffende patiënt in aanmerking komt voor aanvullende behandeling met een zogenoemd ‘type 2 biological’ gericht tegen eosinofielen. Dit onderzoek kan plaatsvinden zonder onderbreking van de behandeling met hoge dosering van inhalatiecorticosteroïden (of de laagst mogelijk dosering van orale corticosteroïden).

Anti-IgE-behandeling
Welke patiënten hebben mogelijk baat bij een dergelijke behandeling? Allereerst gaat het dan om patiënten met exacerbaties ondanks hoge doseringen inhalatiecorticosteroïden en langwerkende bèta2-agonisten die hoge aantallen eosinofiele granulocyten of kenmerken van allergische oorzaken in het bloed hebben, of niet zonder onderhoudsdosering orale corticosteroïden kunnen. Gaat het om ernstig allergisch astma (o.a. huidtesten, specifiek IgE), dan kan men anti-IgE-behandeling overwegen.
• s.c. omalizumab [Xolair®], een gehumaniseerd monoklonaal antilichaam dat zich selectief bindt aan IgE.
Exacerbaties in het afgelopen jaar, een aantal eosinofielen ≥260/µl, FeNO ≥20 ppb en astma dat al in de jeugd begon maken dat er een betrekkelijk grote kans op verbetering is bij toepassing van dit middel.

IL-5
Als daarentegen er meer exacerbaties in het afgelopen jaar zijn geweest, het aantal eosinofielen ≥300/µl, het astma op volwassen leeftijd begon en er neuspoliepen aanwezig zijn (ernstig eosinofiel astma), dan is de kans op verbetering groter bij toepassing van een middel dat de werking van interleukine-5 (IL-5) tegengaat. IL-5 speelt een belangrijke rol bij de aantrekking, rijping, differentiatie en activering van humane eosinofielen.
• s.c. benralizumab [Fasenra®]; een gehumaniseerd monoklonaal antilichaam dat zich selectief bindt aan een deel van de humane interleukine-5-receptor (IL-5Rα) op het celoppervlak van eosinofielen en basofielen
• s.c. mepolizumab [Nucala®]; een gehumaniseerd monoklonaal antilichaam dat zich bindt aan het IL-5-receptorcomplex op het celoppervlak van eosinofielen;
• i.v. reslizumab [Cinqaero®]; een gehumaniseerd monoklonaal antilichaam dat specifiek IL-5 bindt en aldus de binding van IL-5 aan zijn receptoren op het celoppervlak van eosinofielen verhindert.

IL-4
Indien er exacerbaties in het afgelopen jaar zijn geweest, het aantal eosinofielen ≥150/µl (= 150 x 106/l) of FeNO ≥25ppb en er de noodzaak is om onderhoudsmedicatie met orale corticosteroïden te gebruiken (ernstig eosinofiel astma type 2, is er de mogelijkheid om te kiezen voor een middel dat de werking van IL-4 tegengaat. IL-4 (en ook IL-13) spelen een belangrijke rol bij atopisch eczeem en bij eosinofiel astma.
• s.c. dupilumab [Dupixent®]; recombinant humaan monoklonaal antilichaam dat door blokkering van de receptoren voor IL-4 en IL-13 de werking van deze interleukinen tegengaat; het is zeer onlangs ook geregistreerd voor toepassing bij ernstig astma met type 2 ontsteking en verhoogde waarden voor eosinofielen en/of FeNO.
Het Farmacotherapeutisch Kompas heeft betreffende de toepassing van deze (dure) middelen nog geen advies vastgesteld.

Nadat het gekozen middel ten minste 4 maanden is gebruikt wordt het resultaat beoordeeld. Is dat goed, dan wordt de stand van zaken elke 3 tot 6 maanden beoordeeld en – indien van toepassing – zo mogelijk het gebruik van orale corticosteroïden geleidelijk verminderd en zo mogelijk zelfs gestaakt – net als dat van inhalatiesteroïden. Indien het resultaat niet voldoende is kan men overwegen om over te stappen op een ander type 2 biological en opnieuw na enkele maanden bezien of verbetering is opgetreden. Als uiteindelijk ondanks alles geen bevredigende toestand kan worden bereikt, blijft over om het gebruik van het biological te staken en vanaf het begin alles te herbeoordelen (diagnose, inhalatietechniek, therapietrouw, comorbiditeit, bijwerkingen, enz.) en zo nodig de diagnostiek uit te breiden met o.a. CT-scan en/of bronchoscopie. Niet-werkzame vormen van behandeling kunnen dan worden gestaakt maar het gebruik van inhalatiecorticosteroïden moet worden voortgezet.

Literatuur

• GINA Difficult-to-treat & severe asthma in adolescent and adult patients – Diagnosis and management (zie www.ginasthma.org).
• Richtlijn diagnostiek en behandeling van ernstig astma. Nederlandse Vereniging voor Artsen voor Longziekten en tuberculose, 2012.
• NHG-Standaard Astma bij volwassenen. NHG, 2015.
• Nuttige websites: www.ginasthma.org, www.longfonds.nl

Auteur | arts-niet-praktiserend en klinisch farmacoloog J.M.A. Sitsen studeerde farmacie en geneeskunde. Hij was o.a. werkzaam bij NV Organon, hoogleraar klinische farmacologie aan de Universiteit Utrecht en hoofdredacteur van het Farmacotherapeutisch Kompas. Hij publiceerde artikelen, rapporten en boeken op het gebied van klinische farmacologie en farmacotherapie en is hoofdredacteur van het Geneeskundig Jaarboek en geeft nascholingen.

Follow