Halveer de doses voor vrouwen

Halveer standaard de doses medicatie voor vrouwen met cardiovasculaire risicofactoren. Want vrouwen verschillen te veel van mannen. Janneke Wittekoek, één van de eerste cardiologen die zich met hart en ziel inzet voor het vrouwenhart: “Willen we vrouwelijke patiënten therapietrouw krijgen en de risicofactoren aanpakken, dan moeten apothekers en huisartsen maatwerk leveren.”

Haar interesse in het menselijk lichaam gaat terug tot de kinderjaren. De medische encyclopedie werd verslonden en alle spreekbeurten behandelden organen. Tijdens de studie gezondheidswetenschappen volgde verdieping op moleculair en biologisch niveau. Hoe het lichaam verandert door nicotine, hoe kanker, een verhoogd cholesterol en dementie ontstaan.
Tijdens haar opleiding tot cardioloog werd het voor haar duidelijk: “Hart en vaatziekten zijn voor 80 procent het gevolg van leefstijl. Terwijl ik patiënten met vreselijke infarcten zag vroeg ik me af hoe we niet alleen kunnen genezen maar ook ziektes kunnen voorkomen. Bovendien werd mijn interesse gewekt door het vrouwenhart. Bij vrouwen op de eerste hulp wisten we niet wat er aan de hand was. Die werden onder het mom van ‘niks aan de hand, zal wel stress zijn dus doe het vooral even rustig aan’, naar huis gestuurd. Maar ik kon me niet neerleggen bij deze diagnose en ging me verdiepen in het vrouwenhart. Zo is de pathofysiologie van atherosclerose bij vrouwen anders dan bij mannen. En dan blijkt dat met preventie veel te bereiken is bij vrouwen.”

Janneke Wittekoek is één van de eerste cardiologen die zich inzet voor het vrouwenhart. Al jaren vertelt zij haar verhaal in de media. Ze treedt op voor volle zalen, schrijft boeken en haar HeartLife-kliniek in Utrecht biedt medische begeleiding aan op het gebied van leefstijl en gezondheidsbevordering.

U bent een vrouw met een missie. Wat is uw missie?

“Meer aandacht voor preventie en zorgen dat het verschil tussen het vrouwen- en mannenhart wordt omarmd door zorgverleners. Preventie was vijftien jaar geleden een stoffig onderwerp, niemand vond het interessant, het zat in de hoek van de geitenwollensokken. Ook mijn eigen beroepsgroep moest er weinig van hebben. Cardiologen zijn technische vakmensen, liever bezig met dotteren en openen van bloedvaten, dan gesprekken voeren over meer bewegen, minder eten en stoppen met roken, want veel verder kwam de zorg toen niet. Preventie was lange tijd niet interessant voor de medisch specialist. Leefstijladvies hoort bij de nulde en de eerste lijn, zo is de gedachte. Pas veel later kwam het besef dat diabetes door goede voeding is om te keren, dat ziektes wél te behandelen zijn met een juiste leefstijl.
Ik wil dan ook hart- en vaatziekten terugdringen door hoger in te zetten op een gezonde leefstijl. En daarnaast door aandacht te vragen voor het verschil tussen het vrouwen- en mannenhart, en het vrouwen- en mannenlichaam. Het wetenschappelijk bewijs dat vrouwen anders reageren op geneesmiddelen is zo enorm groot. Dan is het onuitstaanbaar dat de reguliere zorg nog steeds achterloopt op de nieuwste inzichten en we maar blijven vasthouden aan verouderde richtlijnen. Daarom wacht ik niet op veranderingen in de politiek, bij zorgverzekeraars en in de zorg maar richt ik mijn boodschap direct tot vrouwen. En ja, dan houd ik voor een zaal met enthousiaste vrouwen een vlammend betoog om mensen duidelijk te maken dat jouw lichaam je tempel is en je er goed voor moet zorgen en dat je bedacht moet zijn op mogelijke bijwerkingen van medicatie.”

U wordt ook wel eens Dr. Lariekoek genoemd

“Tien jaar terug wilde een huisarts een patiënt niet doorverwijzen naar Dr. Lariekoek zoals hij mij noemde. Tijdens mijn onderzoek bleek er nogal wat mis met zijn patiënt. Dat heb ik de collega in een brief ook laten weten, ondertekend met Dr. Lariekoek. Meteen de huisarts aan de telefoon: als artsen iedereen zo gaan behandelen dan wordt alles veel te duur, kreeg ik toegeworpen. Een voorbeeld van een huisarts die het begrip preventie niet begrijpt. Een behandeling met statines is immers vele malen goedkoper dan die dotter of bypass achteraf. Gelukkig verandert de zorg en de zorgverlener. Vroeger stond ik als jonge cardioloog voor een groep oude, cynische huisartsen te pleiten voor meer aandacht voor het vrouwenhart. Tegenwoordig ben ik een oudere cardioloog die spreekt voor een groep enthousiaste, jonge huisartsen die open staan voor wat ik vertel vanuit mijn ervaringen. Inmiddels wordt het verschil tussen mannen- en vrouwenhart omarmd in de medische zorg. Een aantal non-believers zullen er echter altijd zijn. Ik heb medelijden met de patiënten van deze slinkende groep.”

Wat maakt het vrouwenhart dan zo bijzonder?

“Anatomisch zijn het vrouwen- en mannenhart hetzelfde. Het verschil zit in hoe het hart ziek wordt en de impact van de cardiovasculaire risicofactoren op het hart. Roken is bijvoorbeeld een grotere risicofactor voor vrouwen. Verder zijn er typische risicofactoren voor vrouwen: hoge bloeddruk bij zwangerschap, cystes op de eierstokken, de invloed van hormonen zoals bijvoorbeeld een vroege overgang.

Het proces van aderverkalking verloopt ook anders. Dichtslibben van de kransslagaderen bij mannen gebeurt veelal op een obstructieve manier. Deze gelokaliseerde ophoping van cholesterol is eenvoudig te dotteren. Bij vrouwen is er eerst sprake van een meer gegeneraliseerde vorm van aderverkalking met als gevolg een functionele stoornis van de (kleine) kransslagader: het wordt vaak gemist want de bloedvaten zitten niet dicht en dus heeft dotteren geen zin. Omdat er vaak niets te zien is, krijgt de vrouw te horen dat er ook niets aan de hand is. Maar een functionele vaatstoornis is vaak de voorloper van een dichtgeslibd bloedvat en roept om hele strikte behandeling van de risicofactoren. Mis je dat als behandelaar dan stevenen deze dames af op hun eerste hartinfarct, met alle gevolgen van dien. Apothekers en huisartsen moeten zich deze verschillen realiseren bij diagnose, voorschrijven en afleveren van medicatie.”

Doen huisartsen en apothekers dat ook?

“Volgens de richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement wordt er bij een verhoogd risico op een hart -of vaatziekte standaard een behandeling met 40 mg simvastatine ingezet. Ik volg deze richtlijn bewust niet want vrouwen ervaren bij deze hoge dosis te veel onnodige bijwerkingen. Bovendien geef ik geen simvastatine maar rosuvastatine, dat is de enige statine waar in onderzoek redelijk goed is gekeken naar man-vrouw verschillen en die vrouwen ook het beste verdragen. Ik wijk dus af van het standaard protocol en halveer altijd de doses. Zelfs de doses aspirine halveer ik in speciale gevallen. Vergeet niet dat 60 procent van de vrouwen bijwerkingen van medicatie ervaren. Het vrouwenlichaam gaat anders om met verwerken, absorberen, distribueren, metabolisme en uitscheiden van medicatie. Vrouwen hebben nu eenmaal een lager lichaamsgewicht, kleinere organen en een hoger percentage lichaamsvet. Zo heeft de ingewikkelde hormonale cyclus invloed op de uitscheiding, is er sprake van een lagere glomerulaire filtratiesnelheid in de nieren en gaat de maaglediging trager dan bij mannen. Zie hier de verschillen. En dan vinden we het nog gek dat vrouwen klagen over bijwerkingen! Wat we ze aandoen met deze hoge doseringen is onjuist. Willen we vrouwelijke patiënten therapietrouw krijgen en de risicofactoren aanpakken dan moeten we maatwerk leveren.
Mijn advies aan zorgverleners in de eerste lijn is: volg niet klakkeloos het protocol en start met 5 mg rosuvastatine. Begin voor alle cardiovasculaire medicatie met een lage dosering, houd de bijwerkingen in de gaten en verhoog stap voor stap de doses.”

Waarom blijven apothekers en huisartsen dan hoge dosering geven?

“Ik heb geen idee, want in de literatuur staan de bewijzen dat lagere doseringen voor bijvoorbeeld hartfalen evengoed werkt. Misschien een financiële prikkel? Een tablet van 10 mg is vaak duurder dan een tablet van 40 mg omdat deze in veel kleinere hoeveelheden wordt geproduceerd. One size fits all en bulkproductie is natuurlijk goedkoper dan maatwerk. Maar willen we dat echt? Ik verzet me tegen het preferentiebeleid van zorgverzekeraars, het belet je om maatwerk te leveren. Iets wat ik zeer hoog in het vaandel draag omdat het uiteindelijk leidt tot lagere zorgkosten. Heel veel medische consumptie en dus zorgkosten is het gevolg van bijwerkingen van medicatie. Had ik met veel zorg een patiënt op de juiste combinatie medicatie gekregen, zet de apotheker zonder overleg de patiënt over op een andere pil omdat de eerste even niet leverbaar zou zijn. Het omzetten van het ene middel naar het andere geeft juist bij vrouwen grote problemen. Daar zijn wij zo weer een maand of twee mee bezig, veel consulten en een onzekere patiënt. Ik kan daar met mijn hoofd niet bij: willen we therapietrouwe patiënten waardoor we hoge zorgkosten voorkomen of willen we dat vrouwen goedkope geneesmiddelen krijgen waar ze alleen maar zieker van worden met dure ingrepen tot gevolg? Regelmatig discussieer ik met apothekers die bepaalde medicatie kunnen leveren of binnen het budget van zijn zorgverzekeraar moeten blijven. Maar jij hebt zorgplicht, roep ik dan! Gelukkig heb ik nu een huisapotheker die wel moeite doet en op zoek gaat naar het bewuste geneesmiddel. En dat lukt altijd! Het kán dus wel. Belt er nu weer een apotheker die zogenaamd niet kan leveren, dan zeg ik dat ik alle medicatie wel laat lopen via mijn bevriende apotheker die wel zijn best doet voor mij en mijn patiënten. Dat helpt.”

Merkt u verbetering?

“Tot 18 jaar wordt de medicatie berekend op basis van het gewicht van het kind, maar een volwassen vrouw van 48 kg moet volgens het protocol een standaard dosering krijgen gebaseerd op de kinetiek van het mannenlichaam. Het farmacotherapeutisch kompas moet dan ook melden dat medicatie bij vrouwen gevoeliger ligt. Er is dus nog veel te verbeteren.”
Door de langdurige lockdown, ziet Janneke Wittekoek dagelijks mensen in haar spreekkamer die kampen met de gevolgen van toegenomen cholesterol, bloeddruk en/of gewichtsproblemen. Een belangrijk moment voor Wittekoek om in te grijpen en mensen in beweging te krijgen. Met haar laatste boek Hart & Lopen: Bewegen als medicijn wil de cardioloog mensen motiveren om écht in beweging te komen.

In haar nieuwste boek legt ze uit waarom beweging goed is voor het lichaam. Wittekoek wil mensen motiveren om dat dan ook dagelijks te gaan doen, ter verbetering van de gezondheid: zowel fysiek als mentaal. Het is een mooie aanvulling op haar eerste vier boeken die allemaal pleiten voor een gezonde leefstijl.

Iedereen heeft het over preventie. Is het niet te laat?

“Bewegen, gezonde leefstijl, we hadden het inderdaad 20 jaar terug moeten aanpakken. Maar kennelijk was dat niet nodig. Door de coronacrisis is de noodzaak om te bewegen en gezond te leven wel zichtbaar. Ook nu wacht ik niet tot politiek en overheid actie nemen. Ik spoor mensen aan zelf actie te nemen. Mijn boeken helpen daarbij. Ook apothekers en drogisten kunnen helpen door bij patiënten en klanten tegen een kleine vergoeding, op een laagdrempelige en leuke manier risicofactoren te meten. Meten van gewicht, dat kunnen mensen zelf, maar meten van suiker, bloeddruk of cholesterol, daarbij hebben ze hulp nodig. Laat de getallen uit de zelfmeting spreken en spoor mensen aan om zelf aan de slag te gaan met de gezondheid. Of verwijs ze door naar de zorg als het nodig is. En geef korting op de premie zorgverzekering als de getallen op orde zijn. Zo wordt de huisarts ook ontzien want die zit echt niet te wachten op het meten van het cholesterol bij een patiënt zonder klachten.”

Tot slot: wat heeft u over vijf jaar bereikt?

“Dan houden protocollen, richtlijnen, maar ook huisartsen en apothekers rekening met het vrouwenlichaam en bedrijven we persoonlijke geneeskunde. Hopelijk kunnen cliënten dan op een laagdrempelige manier zelf risicofactoren meten.”

Tekst: Niels van Haarlem | Fotografie: Mathijs Vrieze

Nieuwe NHG-Standaard pakt COPD in volle breedte aan

Behandeling bij COPD gericht op vermindering ziektelast patiënten Het accent bij de behandeling van COPD ligt op de niet-medicamenteuze therapie, volgens de herziene NHG-Standaard COPD die in april 2021 verscheen. Insteek is het zoveel mogelijk opheffen van beperkingen en het verbeteren van de prognose van patiënten. De plaats van inhalatiecorticosteroïden is beperkt en de standaard is terughoudend bij het gebruik van triple-therapie. De NHG-Standaard CODP is aangepast ten opzichte van de vorige die dateerde uit 2015. Redenen voor de aanpassingen komen zowel voort uit het veld als uit voortschrijdend wetenschappelijk inzicht, geeft huisarts dr. Erik Bischoff aan, een van de leden van de NHG-werkgroep die werkte aan de vernieuwde NHG-Standaard. Hij leidt het onderzoeksprogramma Chronische aandoeningen en multimorbiditeit binnen de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde van het Radboudumc Nijmegen. Daarnaast coördineert hij namens het NHG de landelijke kaderopleiding Astma en COPD. “Vernieuwd is de omschrijving van de ziektelast, waarbij verder wordt gekeken dan…

Snoeien in aantal zorgverzekeraars

De apotheker en huisarts krijgen betaald voor individuele verrichtingen, niet voor samenwerking. Juist door samenwerking wordt doelmatige zorg geleverd, aldus Guus Schrijver.

Vacatures

Sluit u aan bij meer dan 6.500 huisartsen en apothekers die tweewekelijks onze nieuwsbrief ontvangen over ontwikkelingen in de eerste lijn.