Herziene Richtlijn Cardiovasculair risicomanagement: meer differentiatie

redactie | 27-05-2019

Naar schatting telde Nederland in 2017 ongeveer 1,7 miljoen mensen met een hart- of vaatziekte. Deze groep mensen vormt – letterlijk en figuurlijk – een bron van veel zorg. Gelukkig is het goed mogelijk om het risico op een hartvaatziekte in de nabije toekomst (meestal wordt 10 jaar gebruikt) voor een individueel persoon te schatten. Op grond van het resultaat van die schatting kan dan in goed overleg met de betreffende persoon worden bezien welke maatregelen en/of behandelingen nodig zijn en dus moeten worden overwogen om het risico te verlagen en mogelijk reeds opgetreden schade voor zover mogelijk te behandelen.

Onlangs is de Richtlijn Cardiovasculair risicomanagement in herziene vorm gepubliceerd voor toepassing in de eerste én de tweede lijn. Deze richtlijn geeft een uitvoerig overzicht van de verschillende niet-medicamenteuze en medicamenteuze manieren waarop risico’s kunnen worden aangepakt en aanwezige hart- en vaatziekten kunnen worden behandeld. Er is veel aandacht die ook op leeftijd en kwetsbaarheid berust voor een individuele benadering.

Risicofactoren
Cardiovasculair risicomanagement is de zorg voor mensen met hart- en vaatziekten, dat wil zeggen de opsporing en behandeling van (risicofactoren voor) hart- en vaatziekten. Er is inmiddels een grote reeks risicofactoren bekend geworden. Naast leeftijd en geslacht zijn er andere factoren die de kans op het ontstaan van hart- en vaatziekten verhogen zoals roken, verhoogde serumcholesterolconcentraties, hypertensie, overgewicht en obesitas, diabetes mellitus en reumatoïde artritis en andere comorbiditeit.

Prevalentie
De term ‘hart- en vaatziekten’ omvat een lange reeks ziekten en aandoeningen. De prevalentie van de zes meest voorkomende aandoeningen bij mannen en vrouwen is vermeld in onderstaande tabel.

Prevalentie van de zes meest voorkomende hart- en vaatziekten in 2017

Bron: Nivel Zorgregistraties eerste lijn en www.volksgezonheidsenzorg.info

De prevalentie van hart- en vaatziekten neemt toe met stijgende leeftijd. Het zijn aandoeningen van de ouder wordende mens en indien men maar oud genoeg wordt neemt de kans op een hart- of vaatziekte toe tot ongeveer 60% bij vrouwen en 70% bij mannen.

Niet alleen de huisarts, apotheker en cardioloog of internist/vasculair geneeskundige maar ook doktersassistente, praktijkondersteuner en diëtist zijn bij cardiovasculair risicomanagement betrokken.

Elke huisarts en elke apotheker heeft in zijn/haar dagelijks werk veel te maken met de behandeling van deze hart- en vaatziekten (dus met cardiovasculair risicomanagement) waarbij niet alleen niet-farmacotherapeutische maatregelen van groot belang zijn maar zeker ook het goed en betrouwbaar gebruik van een hele reeks geneesmiddelen.

De huisarts kan of moet proberen veel onheil te voorkomen door een preventieve aanpak van risicofactoren zoals roken, overgewicht, verkeerde voeding, te weinig bewegen en teveel stilzitten en uiteraard door waar nodig te behandelen. Hoewel de apotheker (al dan niet in samenwerking met andere zorgverleners) zeker ook een rol kan spelen bij het bestrijden van een aantal risicofactoren ligt het zwaartepunt zonder twijfel bij de farmacotherapeutische behandeling.

Farmacotherapie
De farmacotherapie in deze herziene Richtlijn Cardiovasculair risicomanagement betreft de behandeling van hyperlipidemie en hypertensie als mede de toepassing van trombocytenaggregatieremmers. Daarnaast wordt aandacht besteed aan de behandeling van enkele met name genoemde aandoeningen, namelijk atriumfibrilleren, ischemische hartziekten, chronisch hartfalen, cerebrovasculaire aandoeningen en perifeer arterieel vaatlijden. De benadering is niet meer voor iedereen dezelfde, er is in deze herziene versie gekozen voor een zoveel mogelijk op het individu toegesneden benadering.

De behandeling van de belangrijke risicofactor diabetes mellitus type 2 komt in deze richtlijn niet afzonderlijk ter sprake. Voor de behandeling van deze risicofactor is de in september 2018 herziene NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 beschikbaar, die een uiterst nuttige aanvulling betekent op de onderhavige Richtlijn Cardiovasculair risicomanagement.

Als voorbeeld van de wijze waarop de richtlijn een risicofactor benadert, wordt hier alleen wat uitgebreider stilgestaan bij de hypercholesterolemie. Het is niet mogelijk in dit artikel de andere genoemde risicofactoren op dezelfde wijze te bespreken.

LDL-C
De belangrijkste drager van cholesterol in het plasma is LDL-C (‘low density lipoprotein cholesterol’). LDL-C is atherogeen en het ligt daarom voor de hand bij de verlaging van de serum­cholesterolconcentratie vooral te trachten LDL-C te verlagen. Waar­mee dat gebeurt lijkt minder belangrijk te zijn dan dát het gebeurt.

Op grond van de resultaten van grote klinische onderzoeken geeft de huidige richtlijn de volgende aanbevelingen betreffende LDL-C:

• streef naar een LDL-C <1,8 mmol/l bij patiënten met hart- en vaatziekten ≤70 jaar.a

• streef naar een LDL-C <2,6 mmol/l bij patiënten met een of meer van de volgende kenmerken: – een 10-jaars hart- en vaatziekte sterfterisico ≥5%b – diabetes mellitus
– chronische nierschade
– ernstig verhoogde enkele risicofactor, in het bijzonder totaal cholesterol >8 mmol/l of bloeddruk ≥180 mm Hg.
a De genoemde leeftijdsgrens is geen absolute grens. Kwetsbaarheid is niet altijd gebonden aan de leeftijd van de patiënt.
b Op grond van de schatting met behulp van bijv. de SCORE-tabel.
NB In de vorige editie was het streven naar een LDL-C ≤2,5 mmol/l voor alle patiënten.

Om deze verlaging van LDL-C te bereiken worden patiënten ≤70 jaar met een LDL-C ≥1,8 mmol/l en hart- en vaatziekten allereerst behandeld met een statine (simvastatine, fluvastatine, pravastatine) in een hoge dosering of in combinatie met ezetimib. Indien na drie maanden LDL-C nog ≥1,8 mmol/l is, verdient het overweging – indien de patiënt de behandeling goed verdraagt en gemotiveerd is – deze lipidenverlagende behandeling te intensiveren door de dosering te verhogen of over te stappen naar een sterker werkzaam statine (atorvastatine of rosuvastatine) al dan niet in combinatie met ezetimib. Behandeling met PCSK9-antilichamen (alirocumab, evolocumab) in combinatie met de hoogst mogelijke (en verdragen) dosering van een sterkwerkend statine en ezetimib kan worden overwogen bij patiënten met een hoog risico op recidief van hart- en vaatziekten (uitgebreid of progressief vaatlijden, diabetes mellitus met een hart- en vaatziekte, familiaire hypercholesterolemie met een hart- en vaatziekte) die de genoemde LDL-C streefwaarden niet bereikt hebben met de maximale orale lipidenverlagende medicatie. De vergoeding van alirocumab en evolocumab overigens aan voorwaarden gebonden.

Bij patiënten ≤70 jaar zonder hart- en vaatziekten maar met een hoog of zeer hoog cardiovasculair risico (SCORE-tabel) en/of diabetes mellitus en/of chronische nierschade en LDL-C ≥2,6 mmol wordt bovenstaand beleid aanbevolen bij een ‘zeer hoog’ risico. Bij een ‘hoog risico’ dient dit te worden overwogen. Het streven is om LDL-C te verlagen tot <2,6 mmol/l.

Farmacotherapeutisch Kompas
Het is van belang om op te merken dat deze aanpak afwijkt van die in het Farmacotherapeutisch Kompas. Niet alleen worden hier andere afkapwaarden gebruikt maar ook wordt bij onvoldoende verlaging van LDL-C ter overweging gegeven om een galzuurbindende hars toe te voegen. Voor PCSK9-remmers (vooralsnog alleen evolocumab) is in het Farmacotherapeutisch Kompas alleen plaats bij de behandeling van familiaire hypercholesterolemie.

Kwetsbare ouderen
In de Richtlijn Cardiovasculair risicomanagement zijn ‘ouderen’ mensen ouder dan 70 jaar. Er wordt aan deze groep mensen veel aandacht besteed: hun aandeel in de bevolkingsopbouw zal de komende jaren sterk stijgen. Dat geldt ook voor het aandeel kwetsbare ouderen (kwetsbaarheid: een dynamische toestand die een individu treft met verliezen in een of meerdere domeinen van het menselijke functioneren [fysiek, psychologisch, sociaal], die veroorzaakt wordt door een scala aan factoren en die het risico op negatieve gezondheidsuitkomsten vergroot).

Niet-kwetsbare ouderen
Voor niet-kwetsbare ouderen zonder hart- en vaatziekten wordt aanbevolen om lipidenverlagende medicatie alleen te overwegen bij een hoog risico op hart- en vaatziekten (bijv. diabetes mellitus, totaal cholesterol > 8 mmol/l, bloeddruk ≥180/110 mm Hg) en een voldoende lange levensverwachting. Indien er wel hart- en vaatziekten aanwezig zijn wordt aanbevolen om lipidenverlagende medicatie te geven. Het streven is steeds een LDL-C ≤2,6 mmol/l. Bijwerkingen moeten zorgvuldig worden beoordeeld en zo nodig moet de medicatie worden gestaakt.

Lipidenverlagende medicatie wordt niet aanbevolen voor kwetsbare ouderen zonder hart- en vaatziekten, maar kan worden overwogen na een recente cardiovasculaire aandoening en voldoende lange levensverwachting.

Ook voor de behandeling van o.a. hypertensie en de toepassing trombocytenaggregatieremmers wordt een dergelijke individuele aanpak bepleit.

Rol huisarts/apotheker
Indien sprake is van behandeling met geneesmiddelen is dat altijd voor langere tijd, vaak zelfs levenslang. Dat betekent dat er van de huisarts en praktijkondersteuner en ook van het apotheekteam veel tijd en aandacht wordt gevraagd om de therapietrouw te beoordelen en te bevorderen – naast onderling van huisartsen en apothekers over de keuze van middelen, voorlichting van de patiënt, beoordeling van de werkzaamheid en bijwerkingen, en bewaking van interacties. Huisartsen hebben hier uiteraard een belangrijke taak maar het is aangetoond dat apothekers ook een belangrijke en nuttige rol kunnen spelen bij cardiovasculair risicomanagement en dat die leidt tot een beter resultaat.

Literatuur
Richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) (zie https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/cardiovasculair_risicomanagement_cvrm/samenvatting_richtlijn_cvrm.html)

Auteur | arts-niet-praktiserend en klinisch farmacoloog J.M.A. Sitsen studeerde farmacie en geneeskunde. Hij was o.a. werkzaam bij NV Organon, hoogleraar klinische farmacologie aan de Universiteit Utrecht en hoofdredacteur van het Farmacotherapeutisch Kompas. Hij publiceerde artikelen, rapporten en boeken op het gebied van klinische farmacologie en farmacotherapie en is hoofdredacteur van het Geneeskundig Jaarboek en geeft nascholingen.

Follow