Immunotherapie als effectieve behandelvorm in de 1e lijn

redactie | 23-03-2019

In de nieuwe NHG-Standaard over allergische en niet-allergische rhinitis wordt te weinig aandacht besteed aan immunotherapie als effectieve behandelvorm, zo menen KNO-artsen en allergologen. Juist deze behandeling zorgt er namelijk voor dat patiënten voor langere tijd geen of slechts milde klachten hebben. Momenteel wordt er gewerkt aan de richtlijn ‘Immunotherapie bij rhinitis’, die huisartsen het vertrouwen moet geven dat deze behandeling ook in de eerste lijn succesvol en veilig kan worden gegeven.

Ernstige, maar ook mildere vormen van allergische rhinitis kunnen de kwaliteit van leven aanzienlijk bepalen. Ziekteverzuim, achterblijvende schoolprestaties, niet kunnen meedraaien in het sociale verkeer: gevolgen waar veel patiënten met een allergische reactie op huismijt, pollen of een ander allergeen mee kampen. Onnodig, menen zowel de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde als ook de Nederlandse Vereniging voor Allergologie (NVvA). Want, als deze patiënten op de juiste wijze worden behandeld, veelal is dat met immunotherapie, dan hebben ze voor langere tijd geen of beperkte klachten. Immunotherapie zorgt er namelijk voor dat het immuunsysteem wordt gemodificeerd, waardoor het lichaam niet of nauwelijks meer reageert op het allergeen waarvoor de patiënt allergisch is. Het is de enige behandeling die allergische rhinitis bij de wortel aanpakt en ervoor zorgt dat dit ‘ziekte-modificerend’ effect optreedt.

Behandelen met immunotherapie gebeurt al in de tweede lijn, maar zou ook al in de eerste lijn moeten worden gedaan, zo stellen de NVvA en KNO-vereniging. Simpelweg omdat de meeste patiënten met allergische rhinitis in de eerste lijn worden behandeld. Huisartsen lijken echter huiverig om immunotherapie te geven. Daarin worden ze bevestigd door de NHG-standaard ‘Allergische en niet-allergische rhinitis’ uit 2018. Hoewel het wel wordt genoemd als behandelmogelijkheid, wordt slechts subcutane immunotherapie als optie gegeven. Sublinguale immunotherapie (SLIT) wordt afgeraden op basis van een negatief uitvallende meta-analyse. De NVvA en de KNO-vereniging zijn kritisch over deze conclusie: ze stellen dat de data die in deze analyse zijn gebruikt, discutabel zijn. Immunotherapie met tabletten, zo stellen beide verenigingen, is wetenschappelijk namelijk goed onderbouwd, minder belastend voor de patiënt en geeft minder kans op complicaties.

Werkdruk
Als de voordelen van immunotherapie zo evident zijn, waarom wordt deze therapie dan niet als voorkeursbehandeling vermeld in de richtlijn? Waarom behandelt slechts een handvol huisartsen met deze therapie? “Het is natuurlijk altijd gissen,” vertelt Bas Op de Coul, KNO-arts in het Jeroen Bosch Ziekenhuis, “maar werkdruk kan een reden zijn; het bordje van de huisartsen zit vol.“ De KNO-arts, die regelmatig bijscholing in immunotherapie aan huisartsen geeft, noemt nog een reden: “Rondom immunotherapie is in het verleden gedoe geweest. In het begin, toen er nog relatief weinig onderzoek naar was gedaan, zijn er sublinguale vormen gebruikt die achteraf niet altijd even effectief bleken te zijn. Dit in tegenstelling tot de huidige sublinguale smelttabletten. Het heeft er, denk ik, toe geleid dat met name huisartsen hier huiverig voor zijn geworden.” Wat ook meespeelt, zo vult Hans de Groot aan, allergoloog in Reinier de Graaf Ziekenhuis, is dat huisartsen relatief weinig behandelen met immunotherapie. “De huisarts ziet een grote diversiteit aan ziektebeelden voorbij komen; de rhinitispatiënt die immunotherapie nodig heeft, is daar een van. Als je dan in de loop van je spreekuur deze patiënt voor je hebt, ja, dan krabbel je wel even achter je oren en vraag je je af: Hoe zat dat ook alweer? Dan is het makkelijker om een spray voor te schrijven die, weliswaar voor korte termijn, ook verlichtend werkt.” Een niet onbelangrijke andere reden waarom immunotherapie terughoudend wordt genoemd in de NHG-standaard, zo vervolgt de allergoloog, is dat er in de huisartsenpraktijk nog te weinig onderzoek naar is gedaan. “Zoals bij veel klinische studies, komen de geïncludeerde patiënten ook in deze onderzoeken uit de tweede lijn. Dat is uiteindelijk een andere populatie dan de patiënt die de huisarts ziet. Huisartsen twijfelen dan ook of immunotherapie bij hun populatie patiënten even effectief en even toepasbaar is.”

Luchtwegprobleem
Terughoudendheid rond immunotherapie is overigens niet het enige punt van kritiek op de NHG-standaard. Zo wordt er, aldus Op de Coul, te weinig benadrukt dat allergische rhinitis een luchtwegprobleem is; het wordt te veel gezien als een op zichzelf staande aandoening. Bovendien, zo stelt de KNO-arts, wordt in de NHG-standaard de prevalentie van allergische rhinitis zwaar onderschat. Naar de mening van de KNO-vereniging is de prevalentie in de huisartsenpraktijk aanzienlijk hoger dan de in de NHG-standaard genoemde incidentie van 21 op de 1000 mannen en 25 op de 1000 vrouwen. “Eigenlijk bevestigen deze cijfers vooral hoezeer allergische rhinitis een onderschat probleem is. Er zijn onderzoeken waaruit blijkt dat een kwart van de bevolking in West-Europa in meer of mindere mate eraan lijdt. De meeste van deze mensen zijn er ooit wel eens voor naar de huisarts geweest, maar lossen het uiteindelijk zelf op met een spray die ze zonder recept in een drogisterij of supermarkt kunnen kopen. Voor een aantal zal dit afdoende zijn. Maar voor de meesten zijn deze klachten, zonder adequate behandeling, het begin van een lange weg aan aandoeningen aan de luchtwegen. Alleen al hierom snap ik niet dat we met z’n allen zo gemakkelijk over allergische rhinitis doen. Dat we genoegen nemen met een behandeling die slechts de symptomen bestrijdt, waardoor het dus een terugkerend én groter probleem wordt.”

Hoofden bij elkaar
Om meer richting te geven aan de behandeling met immunotherapie, heeft een groep specialisten de hoofden bij elkaar gestoken. Onder leiding van De Groot werken ze aan een nieuwe richtlijn: Immunotherapie bij allergische rhinitis. “Onze werkgroep bestaat uit een longarts, allergoloog, KNO-arts, kinderarts, huisarts en dermatoloog,” vertelt de Groot en vervolgt: “We hebben gewacht op de Europese richtlijn; hierin hebben gerenommeerde onderzoekers de effectiviteit van immunotherapie bestudeerd en gekeken welke materialen gebruikt moeten worden die veilig, gestandaardiseerd en effectief zijn. Wij vertalen en implementeren deze momenteel naar de Nederlandse situatie. Nauwgezet werken we daarbij uit wat je als specialist geregeld moet hebben om immunotherapie te kunnen starten. Welke medicatie en materialen moet je als KNO-arts in huis hebben? Welke scholing moeten de verpleegkundigen hebben gehad? Wat moet de KNO-arts met de longarts bespreken in het geval er ook sprake is van astma? Wanneer kan de behandeling worden overgezet naar de huisarts? Wat moet de huisarts weten van de immunotherapie? Welke medicatie en materialen moet hij in de praktijk hebben? Welke scholing moeten de praktijkondersteuners hebben gehad? Wat te doen bij een anafylactische reactie? We proberen dus een kant en klaar kookboek te maken, op grond waarvan de huisarts de patiënt met immunotherapie van de KNO-arts of allergoloog kan overnemen, of zelf kan starten.”

In de regio Delft, zo vervolgt De Groot, wordt op de richtlijn vooruitgelopen en handelen de eerste- en tweede lijn al navenant: “In onze samenwerking hebben we afgesproken dat de allergoloog indiceert en de immunotherapie start. Patiënten die in de huisartsenpraktijk behandeld kunnen worden, worden overgedragen als de huisarts hier positief tegenover staat. Deze wordt volledig geïnformeerd, krijgt een protocol mee en als hij of zij vragen heeft, is er een kort lijntje met de specialist. Indien gewenst, leert de praktijkondersteuner bij de allergoloog hoe te prikken. Als er sprake is van een anafylactische reactie, of andere complicaties, kan de patiënt meteen worden terugverwezen naar de allergoloog. Deze werkwijze blijkt succesvol. In onze regio zijn er relatief veel patiënten met allergische rhinitis die in de eerste lijn immunotherapie krijgen en bovendien zelden terugkomen naar de tweede lijn.”

Addertje
De Groot geeft aan dat in de eerste lijn zowel subcutaan als sublinguaal behandeld kan worden: “Je bent als huisarts wellicht iets drukker met de subcutane vorm; de dosering steekt namelijk nauw. Als een patiënt bijvoorbeeld ziek is geweest, moet je weten hoeveel minder je moet injecteren, of moet je misschien zelfs even wachten met de behandeling. We hebben hiervoor tips en trucs verzameld en in een e-learning applicatie verwerkt.” Ofschoon Op de Coul geen problemen heeft met subcutane immunotherapie, gaat zijn voorkeur uit naar de sublinguale vorm. Niet alleen omdat het nemen van een tablet minder ingrijpend is dan elke keer een injectie, maar ook omdat de dosis steeds hetzelfde is. De patiënt kan het medicijn dus gewoon slikken, zonder regelmatige controle. “Daar schuilt wel meteen een addertje,” aldus Op de Coul, “want ook bij deze patiënten is therapietrouw punt van zorg. En dat is met een tablet moeilijker te controleren dan met injecties. Maar daar hebben wij inmiddels een app voor ontwikkeld, zodat de patiënt op allerlei manieren wordt gestimuleerd zijn tablet te nemen. In het Jeroen Bosch Ziekenhuis werkt deze benadering; we hebben therapieontrouw er redelijk goed mee getackeld.”

Over anderhalf jaar, schat de Groot in, is de richtlijn klaar voor publicatie. Tegelijkertijd komt de KNO-vereniging met een richtlijn over allergieën van de bovenste luchtwegen. De allergoloog is ook hierbij betrokken: “De combinatie van beide moet er voor zorgen dat er geen onduidelijkheden meer zijn rond allergische rhinitis. Dat alle betrokken zorgverleners weten welke behandeling het meest geschikt is en wat dan de correcte procedure is.” En ook, zo vult Op de Coul aan, dat we elkaar weten te vinden. Dat er tussen de richtlijnen geen gaten zitten, waardoor de patiënt tussen wal en schip kan raken. Uiteindelijk is het ons erom te doen patiënten met allergische rhinitis zo snel mogelijk die behandeling te geven die ervoor zorgt dat de aandoening niet van kwaad naar erger wordt.”

Follow