Initiatieven voor meer rendement uit inhalatiemedicatie zijn hard nodig

Tekst: Caroline Wellink

Van de ruim een miljoen longpatiënten die een inhalator gebruikt, maakt negentig procent tijdens het inhaleren een of meer fouten waardoor de medicatie niet goed werkt. Het is een van de redenen waarom een kwart van de COPD-patiënten en een derde van de astmapatiënten niet trouw is aan de therapie. Het schokkende is: deze cijfers zijn al best lang bekend. Tijdens de Week van de Longen werden onlangs diverse initiatieven gepresenteerd die deze hardnekkige problematiek moeten keren.

Wie checkt of zijn patiënt op de juiste wijze medicatie inhaleert? Wie checkt of zijn patiënt de medicatie-uitleg heeft begrepen? Wie checkt überhaupt of zijn patiënt trouw is aan de therapie? Toen deze vragen een paar maanden geleden tijdens de CAHAG-conferentie (COPD Astma Huisartsen Advies Groep) aan het publiek werden gesteld, stak maar een handjevol apothekers, huisartsen en praktijkondersteuners de hand op. Ook tijdens de Week van de Longen, die begin april voor de vierde keer in Ermelo plaatsvond, bleek dat maar weinig zorgverleners nauwlettend in de gaten houden of voorgeschreven inhalatiemedicatie ook op de juiste wijze wordt opgevolgd. Niet uit onwil, eerder uit onmacht, werkdruk en misschien ook onkunde. Maar monitoren blijkt wel nodig, want de gevolgen zijn niet mals: los van de impact op het zorgbudget, hebben verkeerd inhaleren en therapieontrouw grote gevolgen voor de patiënt: het vergroot de kans op exacerbaties, ziekenhuisopnames, slechtere kwaliteit van leven en vervroegd overlijden. Al jaren staat deze problematiek bij longorganisaties, -specialisten en patiëntenverenigingen hoog op de agenda. Maar makkelijk op te lossen blijkt het niet. Zo startte in 2014 het Nationaal Actieprogramma Chronische Longziekten, met als een van de doelen: twintig procent meer rendement halen uit inhalatiemedicatie. Vijf jaar later, ongeveer nu dus, had dit bereikt moeten zijn.

Zorgpad inhalatiemedicatie

Tijdens de Week van de Longen presenteerde Richard Dekhuijzen, hoogleraar Longziekten in het Radboud universitair medisch centrum te Nijmegen, het zorgpad Inhalatiemedicatie. Dit zorgpad, dat onderdeel is van het metaplan therapietrouw inhalatiemedicatie, gestart door de Long Alliantie Nederland in 2017 en opgesteld door een werkgroep met deelnemers uit diverse longorganisaties, beschrijft de essentiële stappen die nodig zijn om goed gebruik van inhalatiemedicatie en therapietrouw te realiseren. Zo gaat het in op juiste wijze van diagnosticeren, voorschrijven, afleveren en gebruiken van inhalatiemedicatie. Bijzonder aan het zorgpad, zo vertelde Dekhuijzen, gespecialiseerd in obstructieve longaandoeningen en inhalatie-technologie en een van de voorzitters van de werkgroep, is dat elke essentiële stap tot in de detail is uitgewerkt: wat moet er gebeuren? Wie moet dit doen? Wat zijn de voorwaarden? Welke hulpmiddelen zijn nodig? Wat merkt de patiënt? Dekhuijzen: “Door per stap nauwkeurig de gedetailleerde uitwerking op te volgen, kun je als zorgverlener eigenlijk niets meer over het hoofd zien. Zo vermeldt het zorgpad bij het voorschrijven van medicatie voldoende tijd te nemen voor uitleg aan de patiënt. Bij het geven van de instructie word je eraan herinnerd de mantelzorger erbij te betrekken en bij de eerste uitgifte van de medicatie krijg je als advies te checken of de inhalator bij de fysieke en cognitieve capaciteit van de patiënt past. Voor de meeste zorgverleners zijn het allemaal open deuren, maar in de drukke klinische praktijk bijzonder handig, want je ziet al gauw iets over het hoofd.” Belangrijke tip die de hoogleraar zijn toehoorders meegaf: haal de device naar voren. De verschillen tussen de toedieningsvormen, zo gaf hij aan, zijn veel groter dan tussen de medicamenten binnen een medicatieklasse.

Regionaal formularium

Dekhuijzen benadrukte vervolgens dat goede afstemming tussen de diverse zorgverleners essentieel is rond het voorschrijven en aanbrengen van wijzigingen. Het regionaal formularium, zo zei hij, biedt hierbij uitkomst. De hoogleraar, die vorig jaar betrokken was bij de totstandkoming van het Landelijk kader regionale formularia inhalatiemedicatie, gaf aan dat zorgverleners er goed aan doen regionaal afspraken te maken over onder meer de rol van de apotheker versus de voorschrijver, definiëring van ‘nieuwe’ versus ‘bestaande’ patiënt en interpretatie van medische noodzaak: “Door met alle betrokken partijen bij elkaar te komen, eventueel zelfs met de leidende zorgverzekeraars in de regio, en overeenstemming te bereiken over het te voeren beleid, kun je een vruchtbare samenwerking realiseren op het gebied van longmedicatie.”

Inhalatieteller

In hetzelfde presentatieblok vertelde Gerrit van Ommeren, apotheker bij de Utrechtse Apotheek Oog in Al, over de door hemzelf ontwikkelde inhalatieteller die op alle acht vormen van dosisaërosolen past die in Nederland in de handel zijn. De apotheker zag hier aanleiding toe, aangezien een derde van de 1,7 miljoen longpatiënten die medicatie inhaleert, dit met een dosisaërosol doet zonder teller. Terwijl studies juist het belang van een teller onderstrepen, zo liet Van Ommeren zien: de kans op een acute ziekenhuisopname is bijvoorbeeld een stuk kleiner bij patiënten die een inhalator gebruiken met teller. En als longpatiënten wordt gevraagd naar hun tevredenheid over de device, geeft een derde van de respondenten aan een inhalatieteller te missen. Therapieontrouw, zo blijkt, neemt toe als gevolg van het ontbreken van een inhalatieteller. En ook in de richtlijnen, tenslotte, wordt het belang van een inhalatieteller onderstreept. De belangrijkste reden dat maar weinig dosisaërosolen zijn toegerust met een goede inhalatieteller, heeft met geld te maken, aldus Van Ommeren; de duurdere versies bevatten namelijk wel een inhalatieteller. Het ongemak van het ontbreken van een inhalatieteller is groot, omdat je niet kan zien wanneer de inhalator leeg is. Sommige longpatiënten houden het bij met notities in de agenda, of maken gebruik van een tellerlijstje. Anderen puffen tot er niets meer uitkomt, of tot het niet meer helpt. Vanuit het publiek werd enthousiast gereageerd op de komst van deze inhalatieteller, die qua beschikbaarheid en prijs toegankelijk is voor iedereen en mogelijk vergoed wordt zoals de voorzetkamers. Zo zei een longverpleegkundige: “Niet alleen de patiënten zullen blij zijn dat ze hun pufjes niet meer hoeven te noteren op een kladpapiertje. Ook ik hoef op de longfunctieafdeling dan niet meer de hele tijd stickertjes te plakken op de inhalatoren om het aantal inhalaties bij te houden.”

Elf ballonnen

Later in de middag organiseerde de CAHAG een presentatieblok over longziekten in de eerste lijn. Aan bod kwamen onder meer een onderzoek naar de vraag of er een rol is weggelegd voor de histaminetest in de eerste lijn en een naar het verbeteren van palliatieve zorg bij COPD, in het bijzonder de behandeling van refractaire dyspnoe. Interessant was het onderdeel over de uitbreiding van de ziektelastmeter naar astma, diabetes type 2 en hartfalen. Deze werd gepresenteerd door Esther Boudewijns, promovendus aan de Maastricht Universiteit en betrokken bij de uitbreiding van de ziektelastmeter. Wat betreft begeleiding van COPD-patiënten, zo vertelde Boudewijns, is de ziektelastmeter inmiddels uitgegroeid tot de landelijke standaard. Het geeft de zorgverlener én patiënt inzicht in waar de patiënt last van heeft en waar hij de behandeling op wil focussen. Dit gebeurt op basis van antwoorden op een vragenlijst die grafisch worden omgezet in elf ballonnen. Deze ballonnen geven ieder een afzonderlijk aspect van de ziektelast weer, zoals longklachten, exacerbaties en vermoeidheidsklachten. De kleur van de ballon (groen, oranje of rood) maakt inzichtelijk welk domein aandacht behoeft. De promovendus gaf aan dat onderzoek aantoont dat de ziektelastmeter valide en betrouwbaar is, de kwaliteit van zorg en leven verbetert en patiënten er bovendien uiterst positief over zijn. Met de uitbreiding naar astma, diabetes type 2 en hartfalen, zal de ziektelastmeter in de nabije toekomst kunnen inspelen op multimorbiditeit. Afhankelijk van waar de patiënt aan lijdt, bestaat de ziektelastmeter dan uit algemene vragen relevant voor alle chronische ziektebeelden, aangevuld met specifieke vragen over zijn aandoeningen. Andere uitbreiding van de ziektelastmeter is op het gebied van e-support: het is de bedoeling dat zorgverleners in de nabije toekomst niet alleen zien of een patiënt bijvoorbeeld te weinig heeft bewogen, maar vervolgens helpen bij het opstellen van persoonlijke doelen en apps aanbevelen die gedrag meten of gepersonaliseerde en wetenschappelijke coachingsberichten sturen met tips, extra informatie of bemoediging. Het voordeel is, zo vertelde Boudewijns, dat de zorgverlener dan op de juiste momenten datgene kan doen waar de patiënt direct baat bij heeft. “Nu behandel je nog vooral tijdens consulten op het spreekuur of als de patiënt is opgenomen in het ziekenhuis. Met de ziektelastmeter gekoppeld aan de e-supporter behandel je op momenten dat je het verschil kan maken. Deze virtuele zorg zal in de nabije toekomst de hoofdrol spelen bij de behandeling van patiënten met een chronische aandoening.”

Dit artikel verscheen eerder in FarmaMagazine 4 2019