Landelijke richtlijn prikaccidenten vernieuwd

FarmaMagazine | Na een prikincident is desinfectie met een huiddesinfectans geboden en na een mensenbeet blijft profylaxe met antimicrobiële middelen geboden. Dit zijn enkele opvallende zaken in de nieuwe Landelijke Richtlijn Prikaccidenten die het RIVM in april 2019 uitbracht. Deze vervangt de oude richtlijn uit 2007.

Het RIVM schat dat er jaarlijks 25 tot 30 duizend prikaccidenten plaatsvinden in Nederland. Met een ‘prikaccident’ wordt bedoeld het komen van bloed – of een andere besmettelijke
lichaamsvloeistof – van een persoon in het lichaam van een andere persoon via prikken, spatten of bijten. Bij een prik- of snijaccident gebeurt dit via een scherp voorwerp, bijvoorbeeld een injectienaald of scalpel. Bij een spataccident komt het bloed – of een andere lichaamsvloeistof – op slijmvliezen of niet intacte huid terecht. Bij een bijtaccident komt bloed van degene die gebeten wordt op het mondslijmvlies van de bijter of speeksel (al dan niet vermengd met bloed van de bijter) in de open bijtwond. Via prikaccidenten kunnen hepatitis B-virus (HBV), hepatitis C-virus (HCV) en humaan immunodeficiëntievirus (hiv) worden overgedragen.

Herziening
Het RIVM (Centrum Infectieziektebestrijding/Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding) bracht in april 2019 een herziening van de Landelijke Richtlijn Prikaccidenten uit. Deze volgt de vorige richtlijn op die dateert uit 2007. De oude richtlijn werd destijds in het leven geroepen omdat er behoefte was aan uniformiteit bij de beoordeling van prikaccidenten. Voor die tijd beschikten huisartsen, bedrijfsartsen, spoedeisende hulpafdelingen en GGD’s vaak over eigen richtlijnen of protocollen. De aanbevolen maatregelen konden daarom fors verschillend zijn. De landelijke richtlijn moest dit probleem het hoofd bieden. Tussen 2007 en 2017 is de landelijke richtlijn op een aantal punten aangepast. Vervolgens nam tussen 2017 en 2019 een commissie van experts de richtlijn opnieuw op de schop. Het resultaat is er nu dus in de vorm van de herziene versie.

Eén van de veranderingen is dat de richtlijn nu beschikt over een duidelijk overzicht van de te nemen stappen bij de verschillende risico’s op virusoverdracht. Daarnaast is de passage over wondreiniging grotendeels aangepast aan het nieuwe NHG-advies voor wondzorg. Uitzondering is dat na een prikaccident desinfectie met een huiddesinfectans nodig blijft. Bij een mensenbeet geldt profylaxe met antibiotica zoals de NHG-Behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijtwonden die omschrijft.

Beoordeling door zorgverlener
De Landelijke Richtlijn Prikaccidenten beschrijft het medische beleid na een prikaccident. Alle artsen, verpleegkundigen, deskundigen infectiepreventie en overige hulpverleners die belast kunnen zijn met het beoordelen van een prikaccident, kunnen terecht bij deze richtlijn.

Prik-, spat-, snij en bijtaccidenten komen voornamelijk voor tijdens de medische beroepsuitoefening in het ziekenhuis, het laboratorium of de huisartsenpraktijk. Verder kunnen ze optreden in extramurale setting of in de openbare gezondheids­zorg: verpleeg- en verzorgingshuizen, thuiszorg, ambulancediensten, instellingen voor mensen met een verstandelijke beperking, GGZ-instellingen en mondzorgpraktijken. Prikaccidenten kunnen ook voorkomen buiten de gezondheidszorg. Voorbeelden zijn steekincidenten bij vechtpartijen of verwonding door zwerfnaalden in het drugscircuit.

De betrokken zorgverlener dient – bij voorkeur aan de blootgestelde zelf – na te vragen wat de precieze toedracht van het incident was. Ook moet deze de wond inspecteren en het risico op virusoverdracht (HBV, HCV en hiv) beoordelen. Dat gebeurt door de aard van het accident te evalueren en na te gaan hoeveel bloed of hoeveel van een andere potentieel infectieuze lichaamsvloeistof is overgedragen aan de blootgestelde persoon.

De richtlijn geeft een uitgebreide tabel waarin de aard van het accident wordt gekoppeld aan het risico op overdracht: geen, een laag of een hoog risico. Onderstaande tabel geeft hiervan enkele voorbeelden (zie kader).

Maatregelen
Acute actie

De allereerste stap na een prik-, snij, of bijtaccident is echter niet de risicoschatting, maar acute actie (stap 0 volgens de richtlijn). De wond moet goed doorbloeden en niet gestelpt worden. Vervolgens moet de blootgestelde de wond met lauwwarm water uitspoelen, bij voorkeur onder stromend water. Daarna is spoedige desinfectie nodig met 70% alcohol, 70% iso-propanol of met een (povidon)jodiumoplossing. Zijn er spetters op de huid of slijmvliezen terechtgekomen (oog of mond) dan is directe en grondige reiniging van het oppervlak met fysiologisch zout of water nodig.

Is er sprake van een mensen- of kattenbeet dan is profylaxe met antimicrobiële middelen nodig volgens de NHG-Behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijtwonden:
• amoxicilline/clavulaanzuur gedurende 5 dagen;
• Bij penicilline-overgevoeligheid: doxycycline gedurende 5 dagen en bij kinderen < 8 jaar clindamycine gedurende 5 dagen.
Verder moet nagegaan worden of tetanusprofylaxe nodig is.

Risicoschatting
Afhankelijk van de uitslag van de risicoschatting (stap 1) zijn maatregelen nodig. Is er sprake van een laag of verwaarloosbaar risico op virusoverdracht, dan is er geen verdere actie nodig. Bij een hoog risico zijn maatregelen nodig tegen HBV, HCV en hiv. De richtlijn geeft een aantal stappen hiervoor. Bij een prikaccident met een laag risico zijn enkel maatregelen nodig tegen HBV. Ook hiervoor geeft de richtlijn een stappenplan. Verder hangt het nemen van maatregelen ook af van het tijdsinterval tussen het accident en het moment dat de zorgverlener wordt geraadpleegd. Is dit langer dan 72 uur tot één week, dan zijn de maatregelen tegen hiv beperkt, na één week zijn ook de maatregelen tegen HBV beperkt. Opvolging van de stappen is dan nog wel nodig (bijvoorbeeld actieve vaccinatie tegen HBV en nacontrole).

Zijn maatregelen tegen HBV nodig, dan wordt de hepatitis B-immuunstatus van de blootgestelde bepaald (stap 2 in het stappenplan). Geniet de blootgestelde voldoende bescherming op basis van eerdere vaccinaties of een al doorgemaakte actieve HBV-infectie, dan zijn er geen verdere maatregelen voor HBV nodig na een laag risico-accident. Na een hoog risico-accident is echter ook nog actie nodig ten aanzien van HCV en hiv. Is de blootgestelde niet beschermd tegen HBV dan is doorlopen van het hele stappenplan in de richtlijn nodig.

Serostatus
Een volgende belangrijke stap is de serostatus van de bron te achterhalen (stap 3). Bij een hoog risico-accident is het nodig te weten of de bron positief is voor HBV, HCV en/of hiv. Dit is niet altijd makkelijk te achterhalen, bijvoorbeeld omdat de patiënt in coma ligt of geen toestemming wil geven. Als de bron geen toestemming geeft voor bloedafname kan dit in bepaalde bijzonderheden afgedwongen worden door een bevel van de Officier van Justitie. Is de bron niet beschikbaar dan moet op grond van (medische) gegevens ingeschat worden of de bron een verhoogd risico op HBV-, HCV-, of een hiv-infectie heeft. Zo hebben hemodialysepatiënten en gedetineerden een verhoogd risico op een HBV- en HCV-infectie, en hebben gebruikers van intraveneuze drugs en mannen die seks hebben met mannen een verhoogd risico op HBV-, HCV-, én hiv-infectie. Bij een laag risico-accident is het voldoende om de bron te onderzoeken op HBV.

Postexpositieprofylaxe
Bij prikaccidenten waarbij de blootgestelde niet is beschermd tegen HBV is postexpositieprofylaxe geboden om een HBV-infectie te voorkomen (stap 4). Is er sprake van een hoog risico-accident én de bron is HBV-positief of behoort tot een groep met een verhoogd risico hierop, dan moet met spoed en binnen 24 uur passieve immunisatie met hepatitis B-immunoglobuline (HBIg) worden gegeven in combinatie met HBV-vaccin volgens schema 0-1-6 maanden. Alle non-responders krijgen enkel passieve immunisatie met HBIg (2 doses met een interval van een maand).

Bij hoog risico-accidenten bij personen die niet tot een groep met een verhoogd HBV-risico horen, is actieve immunisatie binnen 24 uur nodig. Non-responders krijgen alleen passieve immunisatie. Personen met een verhoogde kans op non-respons (bijvoorbeeld bij een gecompromitteerd immuunsysteem, ouder dan 40 jaar of hoge kans op therapie-ontrouw) krijgen actieve vaccinatie en eenmalig HBIg (passief).

Bij laag risico-accidenten wordt alleen actieve immunisatie gegeven, liefst binnen 24 uur, maar altijd binnen 72 uur. Bekende non-responders krijgen alleen passieve immunisatie met eenmalig HBIg. Personen met een verhoogde kans op non-respons krijgen actieve vaccinatie en eenmalig HBIg (<24 uur).

HCV en hiv
Na een hoog risico-accident is het raadzaam om bij de blootgestelde bloed af te nemen. Is er sprake van een HCV-infectie, dan is verdere diagnostiek, behandeling en/of controle nodig. De behandeling van HCV start meestal pas 6 maanden na de infectie. Postexpositieprofylaxe (PEP) voor hiv is nodig als de bron hiv-positief is, en als de viral load detecteerbaar is of onbekend is. PEP, bestaande uit antiretrovirale medicatie, is ook nodig als de hiv-status van de bron onbekend is, maar het risico op seropositiviteit hoog is. PEP moet met spoed worden gestart, het liefst binnen 2 uur na het accident en uiterlijk 72 uur erna. Daarna is PEP niet meer zinvol. Is de viral load van een hiv-positieve bron onder de detectiegrens (< 200 kopieën HIV-RNA/ml, in de afgelopen 0-12 maanden gemeten) of heeft de bron een laag risico op seropositiviteit dan is geen PEP nodig.

Preventie
Zolang er bij de blootgestelde geen infectie met HBV, HCV of hiv is geconstateerd, hoeft deze persoon geen bijzondere maatregelen te nemen. Alleen na een hoog risico-accident waarbij de bron bewezen seropositief is, gelden aanvullende adviezen: condoomgebruik om transmissie van HBV en hiv naar sekspartners te voorkomen en maatregelen in de gezondheidszorg zoals aanpassingen van werkzaamheden.

Voorbeelden van prikaccidenten ingedeeld naar risico op virusoverdracht

Aard accidentRisico-inschatting
Spatten bloed op intacte huidGeen
Spatten bloed op niet-intacte huid (= actief of verse schaafwond))Laag
Intensief bloedcontact bij open wonden (bijvoorbeeld steekpartij, snijwonden) Hoog
Bijtaccident, risico voor gebetene (speeksel zonder bloed van bijter in verse wond gebetene) Laag
Oppervlakkige huidverwonding bij slachtoffer zonder zichtbaar bloed (kras)Geen
Verwonding door intramusculair gebruikte injectienaald met zichtbaar bloed van bronHoog

Gerelateerde berichten

Auteur: redactie
Categorie: Farmaco

Plaats een Reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *

Deze website gebruikt Akismet om spam te verminderen. Bekijk hoe je reactie-gegevens worden verwerkt.