Meteen naar de inhoud

Meer aandacht voor proactieve zorgplanning

De multidisciplinaire richtlijn Palliatieve zorg bij COPD is herzien. Deze richtlijn beklemtoont het belang van multidisciplinaire samenwerking en legt een accent bij proactieve zorgplanning, iets waar huisartsen zeker hun steentje aan kunnen bijdragen. Verder hebben opioïden volgens de richtlijn een plaats bij de behandeling van dyspneu; de gebruikelijke terughoudendheid vanwege vermeende respiratoire bijwerkingen is niet nodig.

“De oude richtlijn was verouderd. Op het gebied van palliatieve zorg bij COPD was er inmiddels veel veranderd. Er zijn onder andere nieuwe studies verschenen die wijzen op het belang van proactieve zorgplanning: het tijdig bespreken van de wensen en behoeften van een patiënt in de palliatieve fase. Verschillende onderzoeken laten zien dat proactieve zorgplanning voordelen biedt, voor zowel de patiënten als hun naasten. Zo verloopt de verliesverwerking minder gecompliceerd en zijn patiënten en naasten tevredener over de kwaliteit van de behandeling”, zegt prof. dr. Daisy Janssen, hoogleraar ouderengeneeskunde aan de Universiteit Maastricht, kaderarts palliatieve zorg en namens de beroepsvereniging voor specialisten ouderengeneeskunde Verenso voorzitter van de werkgroep die de nieuwe multidisciplinaire richtlijn Palliatieve zorg bij COPD opstelde. Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor mensen met gevorderde COPD, zoals huisartsen, longartsen, specialisten ouderengeneeskunde, (long)verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, fysiotherapeuten, psychologen en apothekers. “In de herziene richtlijn is er meer aandacht voor de vier dimensies in de palliatieve zorg voor mensen met COPD: de fysieke, psychologische, sociale en existentiële dimensies”, zegt Janssen.

Prognose onzeker

COPD is een aandoening met een hoge mortaliteit en is in Nederland de zesde oorzaak van sterfte. Daarnaast is bij gevorderd COPD de ziektelast hoog en de kwaliteit van leven laag, vergelijkbaar met de kwaliteit van leven bij longkanker. Toch is de inzet van palliatieve zorg bij deze patiënten nog niet standaard, geeft Janssen aan. “Het is moeilijk om te bepalen wanneer een patiënt met COPD palliatieve zorg nodig heeft. De prognose bij COPD is heel onzeker: het ziekteverloop kan per persoon sterk verschillen en niet iedereen met gevorderde COPD overlijdt daadwerkelijk aan deze aandoening, dat kan ook heel goed een andere oorzaak hebben. Er is geen eenvoudig moment om te bepalen wanneer de palliatieve zorg precies gaat starten en het is in de klinische praktijk vaak onduidelijk welke zorgverlener hiertoe het initiatief zou moeten nemen. De nieuwe richtlijn geeft een hele lijst met criteria wanneer palliatieve zorg gestart zou kunnen worden, maar het juiste moment vinden, blijft een uitdaging.”

Surprise question

Eén van die criteria is het stellen van de zogenoemde ‘surprise question’: zou een zorgverlener verbaasd zijn als deze patiënt binnen 12 maanden zou overlijden? “Is het antwoord ‘nee’, dan is dat het moment om bezig te gaan met proactieve zorgplanning en palliatieve zorg te starten. Eigenlijk zou je die vraag altijd moeten stellen bij patiënten met gevorderde COPD. In mijn werk kom ik veel patiënten tegen waar ik toch ‘nee’ zou moeten antwoorden op de ‘surprise question’. Het gebeurt nu nog te vaak dat patiënten met COPD palliatieve zorg pas krijgen in de terminale fase.”

Andere criteria om palliatieve zorg te gaan starten, zijn bijvoorbeeld problemen bij één of meerdere van de vier genoemde dimensies: fysiek, psychologisch, sociaal, existentieel, zegt Janssen. Ook zijn er andere mijlpalen. “Bijvoorbeeld iemand die gestart is met zuurstof thuis, dat is een mijlpaal. Voor patiënten is dit een grote stap, want het geeft aan dat er nu echt iets aan de hand is. Verder kan een ziekenhuisopname vanwege een longaanval zeker als daarbij beademing nodig is een markeerpunt zijn voor de start van palliatieve zorg. Maar de prognose blijft onzeker.”

Proactieve zorgplanning

Janssen ziet een belangrijke rol voor haar collega’s uit de eerste lijn bij palliatieve zorg rond COPD. “Huisartsen kunnen hun rol oppakken bij proactieve zorgplanning. Stel iemand is uit het ziekenhuis ontslagen na een COPD-aanval. De huisarts heeft een brief gekregen van de longarts. Dan is dat het moment voor de huisarts om eens bij de patiënt langs te gaan voor een gesprek over hoe nu verder: wat zijn de uitzichten? Verder is het ook belangrijk dat longartsen zorgdragen voor een goede overdracht vanuit de tweede lijn.”

Onderwerpen die in het gesprek rond proactieve zorgplanning aan de orde kunnen komen, zijn volgens de richtlijn onder meer:
• nagaan wat de patiënt weet van zijn ziekte en welke verwachtingen hij heeft omtrent de toekomst met de ziekte;
• levensbeschouwing en culturele achtergrond;
• (niet)-behandelafspraken (zoals (niet-)invasieve beademing);
• angst om te stikken;
• ziekenhuisopnames;
• plaats van zorg en sterven;
• crisissituaties (onder andere refractaire symptomen);
• wilsverklaring;
• wettelijke vertegenwoordiging in de situatie van (acute) verslechtering en wilsonbekwaamheid;
• levenseindebeslissingen (onder meer vochttoediening, voeding, antibiotica, reanimatie, staken van niet-invasieve beademing, uitzetten van implanteerbare cardioverter defibrillator (ICD), palliatieve sedatie, euthanasie, orgaandonatie, bewust stoppen met eten en drinken);
• nazorg.

Dyspneu

Daarnaast is van belang dat huisartsen en ook apothekers weten dat opioïden bij dyspneu kunnen worden ingezet, geeft Janssen aan. “Daar is inmiddels wetenschappelijk bewijs voor gekomen. Een aanbeveling uit de richtlijn is nu om bij ernstige dyspneu ondanks optimale behandeling van de onderliggende ziekte opioïden te overwegen. Vanouds was er daarbij veel terughoudendheid, ook bij huisartsen, vanwege de bijwerking ademhalingsdepressie. Maar uit diverse onderzoeken – een systematische review, een RCT en een cohortstudie – bleek dat er geen klinisch relevante respiratoire bijwerkingen van een lage dosis opioïden te verwachten zijn bij patiënten met COPD. Het zou mooi zijn als apothekers en huisartsen elkaar scherp houden bij het volgen van de richtlijn op dit punt.”

Belangrijk is dat de huisartsen ook goed notie nemen van de niet-farmacologische behandeling van dyspneu, stelt Janssen. “In de richtlijn staan hiervoor een heel aantal stappen, zoals voorlichting, verwijzing naar de fysiotherapeut voor ademhalingsoefeningen, het gebruik van een rollator en het gebruik van een (hand)ventilator.”

Andere medicatie

De richtlijn benoemt ook de plaats van benzodiazepines en antidepressiva bij patiënten met COPD in de palliatieve fase. “Van benzodiazepines weten we dat ze geen effect hebben op dyspneu. Wel zijn ze geschikt om de angst te behandelen die ook ten grondslag kan liggen aan kortademigheid. Er is geen bewijs dat SSRI’s kortademigheid verminderen. Voor de medicamenteuze behandeling van angst- en stemmingsproblemen zijn de aanbevelingen voor SSRI’s bij patiënten met COPD niet anders dan bij andere mensen.”

In de richtlijn zijn bewust geen bronchodilatoren meegenomen in het medicatiehoofdstuk, zegt Janssen. “Die horen bij de standaardbehandeling. We gaan ervan uit dat op grond van andere richtlijnen, bijvoorbeeld de NHG-Standaard COPD, patiënten al optimaal behandeld worden en dat loopt door tot in de palliatieve fase. Als een patiënt ondanks optimale behandeling achteruitgaat, betekent dat de overgang naar palliatieve zorg en komt dus de inhoud van de nieuwe richtlijn aan de orde.”

Aanbevelingen rond opioïden bij dyspneu

De nieuwe richtlijn Palliatieve zorg bij COPD geeft een aantal concrete aanbevelingen voor de behandeling van dyspneu met opioïden, gebaseerd op de meest recente wetenschappelijke inzichten.

Bij mensen met gevorderde COPD en een (Medical Research Council) MRC-dyspneu-score van 4 – “na ongeveer 100 meter lopen op vlak terrein moet ik na een paar minuten stoppen om op adem te komen” – of 5 – “ik ben te kortademig om het huis uit te gaan, of ik ben kortademig tijdens het aan- of uitkleden” – ondanks optimale ziektegerichte behandeling en niet-medicamenteuze symptomatische behandeling:
• Start met immediate release morfine of slow release morfine, afhankelijk van het voorkomen van dyspneu over de dag en de voorkeur van de patiënt.
• Bij start met immediate release morfine: start met zo nodig 5 mg, tot een maximale dosering van 30 mg/24 uur. Bij voorspelbare dyspneu wordt standaard 5 mg morfine p.o. gegeven 30-45 minuten voor het uitlokkende moment.
• Indien gekozen wordt voor start met slow release morfine: start met slow release morfine 2dd 10 mg p.o., met zo nodig 5 mg p.o. immediate release morfine; bij onvoldoende effect kan de slow release morfine opgehoogd worden tot 3dd 10 mg of 2dd 15 mg. Bij geen of onvoldoende effect van 30 mg morfine/24 uur na 1 week: staak morfine. Indien gekozen wordt voor subcutane toediening wordt een dosering morfine van 10 mg/24 uur s.c., 6dd 2 mg s.c. of zo nodig 2 mg s.c. aangehouden.
• Bij contra-indicaties of intolerantie voor morfine kan gestart worden met:

  • slow release oxycodon 2dd 5 mg (zo nodig op te hogen naar 2dd 10 mg, met zo nodig 5 mg immediate release oxycodon), of
  • zo nodig immediate release oxycodon 5 mg tot een maximale dosering van 20 mg/24 uur, of
  • oxycodon 10 mg/24 uur s.c., 6dd 2 mg s.c. of zo nodig 2 mg s.c., of
  • fentanyl transdermaal 12 microg/uur met zo nodig een snelwerkend fentanylpreparaat (met een voorkeur voor sublinguale toediening tot 6dd en daarbij toezicht op onjuist en/of te frequent gebruik)
    • De keuze voor oxycodon of fentanyl wordt bepaald door de persoonlijke voorkeur van de patiënt en/of de voorschrijver, het bijwerkingenprofiel en/of aanwezige comorbiditeit. Staak oxycodon of fentanyl bij geen of onvoldoende effect na 1 week. Schrijf bij gebruik van een opioïd altijd een laxans (macrogol/elektrolyten of magnesiumhydroxide) voor.

Literatuur
Richtlijn Palliatieve zorg bij COPD. https://pallialine.nl/copd
Zie ook: https://palliaweb.nl/zorgpraktijk/palliatieve-zorg-bij-copd

Tekst: Marc de Leeuw

Lees meer artikelen? Schrijf u in voor de tweewekelijkse FarmaMagazine nieuwsbrief!

Vacatures

Sluit u aan bij meer dan 6.500 huisartsen en apothekers die tweewekelijks onze nieuwsbrief ontvangen over ontwikkelingen in de eerste lijn.

Sluit u aan bij meer dan 6.500 huisartsen en apothekers die tweewekelijks onze nieuwsbrief ontvangen over ontwikkelingen in de eerste lijn.

We gaan vertrouwelijk om met je gegevens

Mis nooit meer het belangrijkste eerstelijns nieuws!

Elke twee weken in 10 minuten op de hoogte van het laatste nieuws en trends in de eerstelijns zorg.

We gaan vertrouwelijk om met je gegevens