Meteen naar de inhoud

Nieuw ‘kookboek’ moet leiden tot meer harmonie in immunotherapie bij allergische rinitis

Een nieuwe multidisciplinaire richtlijn voor de behandeling van allergische rinitis, moet de neuzen in allergologisch Nederland in dezelfde richting krijgen, zegt dr. Hans de Groot, allergoloog en voorzitter van de commissie die de SKMS richtlijn opstelde. “Er was sprake van een lappendeken van verspreide lokale richtlijnen, maar een gemeenschappelijke richtlijn ontbrak nog.”

Het is voor het eerst dat er een multidisciplinaire richtlijn is gekomen voor de behandeling van allergische rinitis. Deze SKMS (Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten)-richtlijn, geautoriseerd en gepubliceerd in juli 2021, is bedoeld om Nederland-breed uniformiteit te bereiken in het beleid rond indicaties, contra-indicaties en de dagelijkse praktijk bij allergeenimmunotherapie (AIT) met inhalatieallergenen bij patiënten met allergische rhinoconjunctivitis (AR) met of zonder astma. Doelgroep van de richtlijn zijn in eerste instantie behandelaren in de tweede lijn – internist-allergologen, kinderartsen, KNO-artsen, longartsen en dermatologen – maar de richtlijn is ook afgestemd op de eerste lijn; er is inhoudelijk aansluiting gezocht bij de NHG-Standaard Allergische rinitis.

Inspiratie voor deze nieuwe Nederlandse allergiestandaard haalde de richtlijncommissie uit de richtlijn van de European Academy of Allergy and Clinicial Immunology (EAACI) die vijf jaar geleden verscheen, vertelt dr. Hans de Groot. Hij is als allergoloog verbonden aan de Reinier de Graaf Groep, Delft, Delfts Allergie Centrum en was voorzitter van de richtlijncommissie. “Voorheen waren er in Nederland verspreide lokale richtlijnen, een soort lappendeken, maar er was nog nooit een gemeenschappelijke, landelijke richtlijn gekomen. Wij hebben op de komst van de EAACI-richtlijn gewacht, waarin de effectiviteit van immunotherapie goed is omschreven. Dat is een heel mooie, evidence based richtlijn geworden. Deze richtlijn hebben we toegespitst op de Nederlandse situatie. Om hiervoor breed draagvlak te creëren, zaten er in de commissie vertegenwoordigers vanuit de allergologie, de kinder- en longgeneeskunde, de KNO-heelkunde, de dermatologie en ook vanuit de huisartsen en de patiëntenvereniging.”

Behandeling

Inhalatieallergie kan worden behandeld met sanatie, medicamenteuze ondersteuning en immunotherapie. Wanneer is immunotherapie precies geïndiceerd? De Groot: “Het is een intensieve behandeling die gedurende 3 tot 5 jaar moet worden gevolgd. De patiënt moet de spelregels kennen, zoals een half uur wachten na toediening van de immunotherapie om af te wachten of er anafylaxie optreedt. Immunotherapie wordt alleen toegepast bij mensen bij wie de allergie echt impact heeft op de kwaliteit van leven. Mensen hebben last van een algemeen ziektegevoel, een slechte nachtrust, ze worden vermoeid wakker en kunnen niet naar hun werk of school.”

Het ontstekingsremmende effect van immunotherapie kan deze mensen helpen, zegt De Groot. “Niet dat ze dan niet meer snotteren of niezen, maar de klachten van een algemeen ziektegevoel verdwijnen wel en ze kunnen weer goed functioneren. Het voordeel van immunotherapie boven symptomatische behandeling is dat deze vaak een sterker gunstig effect heeft op allergische klachten, het korte termijneffect, een verbeterend effect heeft op de latere ontstekingsfase én dat het klinisch gunstige effect blijvend is, ofwel een ziektemodulerend, laat effect. Minder dan 5% van de patiënten met allergische rinitis volgt immunotherapie, waarvan een deel bij de huisarts in behandeling is, en waarbij een deel doorverwezen is naar de tweede lijn.”

Therapietrouw

Er zijn twee vormen van immunotherapie: subcutaan (SCIT) en sublinguaal (SLIT). De Groot: “SLIT werkt net zo goed als SCIT en is in tegenstelling tot SCIT geschikt voor thuisbehandeling, maar juist thuis is therapietrouw een ding. En dat is cruciaal voor het slagen van de immunotherapie. Het is belangrijk dat je het lang genoeg doet zodat die ontstekingsreactie niet op gang komt en je je leven lang minder last hebt van de allergie. Huisartsen kunnen bij immunotherapie zeker een rol hebben. Zo kunnen ze de injecties ook geven. Vaak vinden huisartsen die dit willen doen het prettig dat de allergoloog de eerste injecties geeft om de patiënt in te stellen, waarna zij de onderhoudsinjecties geven. In de nieuwe richtlijn is in module 3 een ‘kookboek’ gegeven over hoe huisartsen immunotherapie kunnen geven en aan welke eisen ze daarbij moeten voldoen (zie ook kader).”


Shared decision making

In Nederland zijn SCIT én SLIT beschikbaar voor gras-, boompollen en huisstofmijt, zo vermeldt de richtlijn. Voor SCIT is de effectiviteit op korte en lange termijn bewezen voor kinderen en volwassenen. Omdat patiënten deze subcutane injecties niet zelf kunnen toedienen, blijven ze goed in beeld bij artsen, zodat er goed zicht is op therapietrouw en eventuele bijwerkingen. Tijdens een bezoek aan een arts kunnen gelijktijdig twee of drie allergenen worden toegediend.

SCIT geeft een hogere patiëntbelasting door de vele polibezoeken, de hoge kosten en soms ernstigere bijwerkingen. SLIT is op korte en lange termijn bewezen effectief voor graspollen en huisstofmijt, maar het lange termijneffect is nog niet bestudeerd voor de boompollen. Bij SLIT is de patiëntbelasting lager; de bijwerkingen zijn meestal mild en goed te behandelen met antihistaminica. Omdat patiënten zelf de tabletten moeten innemen, hebben behandelaren minder goed zicht op de patiënten en berust de verantwoordelijkheid voor de therapietrouw volledig bij de patiënt zelf.

Niet alle allergenen zijn anno 2021 in SLIT-vorm beschikbaar voor adolescenten én kinderen. Welke vorm voor immunotherapie uiteindelijk gekozen wordt, is een zaak van overleg tussen patiënt en behandelaar. Shared decision making vergroot de kans dat de therapie slaagt wat betreft effectiviteit, veiligheid en therapietrouw [1].

Bewustzijn

Dr. Hans de Groot hoopt dat de nieuwe richtlijn over allergische rinitis zal leiden tot meer bewustzijn bij artsen, en ook bij patiënten, dat er überhaupt immunotherapie beschikbaar is voor deze aandoening die het dagelijkse leven flink kan ontregelen, en dat er breed draagvlak komt om deze therapie toe te passen. “Er is niet altijd overeenstemming met de richtlijnen in de eerste lijn. Bij allergische rinitis is er soms een wisselwerking tussen de eerste en tweede lijn, maar soms ook een schijnbare tegenstrijdigheid. Huisartsen zien bijvoorbeeld een heel andere categorie patiënten met allergische rinitis dan de tweede lijn. Daarbij komt dat in de NHG-Standaarden vaak onderzoeken worden meegewogen die alleen in de eerste lijn zijn uitgevoerd. Dit maakt dat de huisarts minder vaak denkt aan immunotherapie bij patiënten die meestal mildere klachten hebben van de inhalatieallergie.”

Om het beleid binnen de eerste en tweede lijn beter op elkaar af te stemmen, is de nieuwe richtlijn ‘toegeschreven’ naar de NHG-Standaard Allergische rinitis, geeft De Groot aan. “Zo hebben we beschreven onder welke voorwaarden huisartsen immunotherapie mogen geven. Er zijn nog wat verschillen tussen de eerste en tweede lijn. Zo staat in de NHG-Standaard Allergische rinitis dat het effect van SCIT bij allergische rinitis is bewezen, maar voor SLIT nog niet [2]. Maar dat berust op twee SLIT-studies – naar druppels – die vanuit het Erasmus MC Rotterdam zijn uitgevoerd in de eerste lijn. Daaruit bleek dat die druppels niet beter waren dan placebo. Dit zijn de enige grote studies in de eerste lijn tot nog toe. Inmiddels zijn voor SLIT veel en grote studies gedaan, weliswaar in de tweede en derde lijn, maar de uitkomsten daarvan zijn wel degelijk ook van betekenis voor patiënten in de eerste lijn. Het NHG heeft die resultaten inmiddels ook geaccepteerd, maar die zijn nog niet verwerkt in de NHG-Standaard.”

De Groot heeft in zijn regio – Den Haag-Delft – nauw contact met de eerste lijn en hij weet dat in andere delen van het land collega-allergologen dit ook hebben. “Het is belangrijk om deel te nemen aan het FTO van huisartsen en apothekers, om samen de zorg rond allergische rinitis af te stemmen. Als huisartsen meer patiënten zelf kunnen behandelen, vermindert de druk op de tweede lijn en het is bovendien prettig voor patiënten dat ze niet naar het ziekenhuis hoeven te komen. Ik vind laagdrempelig contact met de eerste lijn belangrijk; zo stel ik mijn 06-nummer standaard beschikbaar voor huisartsen in mijn regio. Zelf organiseer ik één keer per jaar een overleg met huisartsen en apothekers.”

Aan welke voorwaarden moet een huisarts voldoen om SCIT te geven?

Huisartsen die zelf aan de slag willen met immunotherapie, moeten volgens de nieuwe multidisciplinaire richtlijn voldoen aan een aantal voorwaarden.

Essentieel is dat de huisarts voldoende expertise heeft in de indicatiestelling, behandeling en begeleiding van patiënten met deze therapie. De werkgroep heeft in de richtlijn praktische overwegingen opgenomen op het gebied van training en faciliteiten, patiënt-assessment, patiëntbejegening en de capaciteiten van de zorgverlener. Het is belangrijk dat de patiënt op elk moment van de behandeling weet waar hij aan toe is en wat hij kan verwachten.

De indicatiestelling vóór en de behandeling ván AIT dient in de tweede lijn te worden uitgevoerd door een arts met expertise in toediening van AIT of onder zijn supervisie. Daarnaast behoort er voldoende noodmedicatie aanwezig te zijn voor eventuele anafylaxie. Bij logistieke problemen of bijwerkingen dient contact opgenomen te worden met de (vervangend) specialist.

Literatuur

  1. Immunotherapie voor patiënten met allergische rhinoconjunctivitis (AR) met of zonder astma.
    https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/allergeen_immunotherapie_ait/therapie_en_contra-indicaties_bij_ait/combinatie_van_diverse_immunotherapieen_bij_ait.html#:~:text=Immunotherapie%20(SLIT%20en%20SCIT)%20kan,meer%20allergenen%20tegelijkertijd%20wordt%20afgeraden.
  2. NHG-werkgroep: Aalberse J, Fokkens W, Lucassen P et al. NHG-Standaard Allergische rinitis, januari 2018. https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/allergische-en-niet-allergische-rinitis

Tekst: Marc de Leeuw

Lees meer artikelen? Schrijf u in voor de tweewekelijkse FarmaMagazine nieuwsbrief!

Bij DOAC’s is voorschrijven op maat nodig

Doseringen die niet passen bij de indicatie, onderdoseringen en voorschrijffouten: geregeld gaat het mis bij het voorschrijven van DOAC’s, zo blijkt uit een studie die recent is gepubliceerd in het European Journal of Clinical Pharmacology.

Vacatures

Sluit u aan bij meer dan 6.500 huisartsen en apothekers die tweewekelijks onze nieuwsbrief ontvangen over ontwikkelingen in de eerste lijn.

Sluit u aan bij meer dan 6.500 huisartsen en apothekers die tweewekelijks onze nieuwsbrief ontvangen over ontwikkelingen in de eerste lijn.

We gaan vertrouwelijk om met je gegevens

Mis nooit meer het belangrijkste eerstelijns nieuws!

Elke twee weken in 10 minuten op de hoogte van het laatste nieuws en trends in de eerstelijns zorg.

We gaan vertrouwelijk om met je gegevens