Minder kookboekgeneeskunde en meer maatwerk

FarmaMagazine | Minder kookboekgeneeskunde en meer maatwerk voor de individuele patiënt; dat is in een notendop de belangrijkste koerswijziging van het cardiovasculair risicomanagement (CVRM). Afgelopen mei ging de herziene NHG-Standaard van kracht, met daarin concrete handvatten voor gepersonaliseerde zorg. Opvallende wijzigingen zijn de meer gedifferentieerde streefwaarden voor bloeddruk en cholesterol en baanbrekend zijn de aanbevelingen voor interventies op populatieniveau om het risico op hart- en vaatziekten te verlagen.

Structurele zorg voor de preventie van hart- en vaatziekten (HVZ) is geen overbodige luxe: bijna een op de elf Nederlanders lijdt eraan en na kanker vormt het de belangrijkste doodsoorzaak; per dag overlijden gemiddeld 50 mannen en 56 vrouwen aan een hart- en vaatziekte. Iedere huisarts heeft er dan ook dagelijks mee te maken; maar liefst 450 patiënten per normpraktijk hebben een verhoogd cardiovasculair risico. En dit aantal zal de komende jaren niet afnemen, zeker gezien het gegeven dat een kwart van de populatie een verhoogd cholesterolgehalte heeft, de helft een verhoogde bloeddruk, één op de vier van vijftien jaar en ouder rookt en bijna de helft van de populatie boven de twintig jaar aan overgewicht lijdt. Het meten van de belangrijkste risicofactoren voor artherosclerose (het onderliggende lijden bij HVZ) en het daarop inzetten van interventies om de kans op een event te verkleinen, heeft dus hoge prioriteit. Vooral een verantwoordelijkheid voor de eerste lijn; huisartsenpraktijken vormen tenslotte de spil van preventie van hart- en vaatziekten.

Multidisciplinair samenwerkingsverband
Onlangs is de richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement (CVRM) herzien, dit gebeurde in een multidisciplinair samenwerkingsverband van het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie. De NHG-Standaard CVRM die kort daarop van kracht ging, is inhoudelijk gelijk aan de CVRM-richtlijn. Aan de richtlijn ligt de Europese richtlijn van de European Society of Cardiology (ESC) ten grondslag, aangepast aan de Nederlandse situatie (met een zeer georganiseerde eerste lijn) en de meest recente wetenschappelijke en klinische inzichten. De multidisciplinaire richtlijn is gericht op medische zorgverleners uit de eerste lijn en een groot aantal specialismen uit de tweede lijn, zoals cardiologie, interne geneeskunde en nefrologie. Het grote voordeel hiervan is dat patiënten nu onafhankelijk van wie de hoofdbehandelaar is, dezelfde diagnostiek en behandeling krijgen. “De belangrijkste verandering van de herziene richtlijn, is dat het niet meer een document is met vaste antwoorden, maar dat het een bundeling handvatten is op basis waarvan je in samenspraak met je patiënt het beleid bepaalt,” vertelt Judith Tjin-A-Ton, kaderhuisarts hart- en vaatziekten in Amstelveen en een van de leden van de CVRM-werkgroep. Ze vervolgt: “De NHG-Standaard is dus minder protocollair, daarmee vereist het van de betrokken zorgverleners automatisch meer klinische vaardigheden; je moet de diverse risicofactoren kunnen wegen. We begrijpen dat dit voor sommigen wel even schakelen is. Maar de reden dat we voor deze koerswijziging hebben gekozen, is dat het meer recht doet aan de patiënt. Bovendien, niet onbelangrijk, werd in de eerste lijn al door veel zorgverleners op deze wijze gewerkt.”

Leefstijladviezen
De grootste verandering van de richtlijn zit ‘m in de risicoschatting; de indeling primaire en secundaire preventie is verlaten. Daarvoor in de plaats is er nu een indeling in drie risicocategorieën: zeer hoog-, hoog- of laag tot matig verhoogd risico. Een deel van de patiënten kan, zonder dat hun risico kwantitatief ingeschat hoeft te worden met een risicoscore, in een van deze categorieën worden ingedeeld op basis van cardiovasculaire voorgeschiedenis, mate van diabetes, chronische nierschade en de aanwezigheid van bepaalde ernstige risicofactoren, zoals hoge bloeddruk, hoog cholesterol, obesitas en roken. In alle drie de categorieën staan leefstijladviezen bovenaan het lijstje om het risico op hart- en vaataandoeningen te verlagen. Daarna komt, afhankelijk van de raadpleging van de geactualiseerde SCORE-risicotabel voor de kans op cardiovasculaire sterfte of ziekte, in overleg met de patiënt een advies voor medicamenteuze behandeling. Bij patiënten die in de categorie ‘zeer hoog risico’ vallen, is dit meestal onvermijdelijk. Is er sprake van een hoog risico op hart- en vaataandoeningen, dan hangt de beslissing om medicamenteus te behandelen onder meer af van het risico op ziekte als gevolg van een hart- of vaatziekte en de mate waarin effect van leefstijlveranderingen te verwachten is. Is er sprake van laag tot matig verhoogd risico, dan is medicamenteuze behandeling niet snel aan de orde. Als de risicocategorie niet direct te bepalen is, kan de vernieuwde SCORE-tabel uitkomst bieden. Dit geldt voor personen tussen de veertig en zeventig jaar die ogenschijnlijk gezond zijn, nog niet medicamenteus worden behandeld voor een hart- of vaatziekte, maar waarbij wel sprake is van morbiditeit of risicofactoren. Bij deze patiënten wordt het risico op sterfte aan een hart- of vaataandoening binnen tien jaar ingeschat op basis van geslacht, leeftijd, roken, systolische bloeddruk en verhouding totaalcholesterol/HDL-cholesterol. In de tabel wordt ook het risico voor ziekte en sterfte ingeschat, maar geadviseerd wordt deze uitkomst alleen te gebruiken in de voorlichting aan de patiënt over zijn risico. Tjin-A-Ton: “Niet alle patiëntencategorieën worden gevangen met de SCORE-tabel. Denk bijvoorbeeld aan mensen jonger dan veertig jaar met een cardiovasculair risico, of juist ouder dan zeventig jaar. Bij hen kan het risico op een hart- of vaatziekte op een andere wijze worden ingeschat. Bij ouderen, en zeker bij kwetsbare ouderen, wegen levensverwachting, comorbiditeit en fysiologische achteruitgang een rol bij het wel of niet voorschrijven van medicatie. Als er sprake is van nare bijwerkingen of als verlengen van de levensduur niet de prioriteit heeft, is het aan de zorgverlener om met de patiënt of mantelzorger te overleggen of bijvoorbeeld doorgaan met een cholesterolremmer wel zo verstandig is.”

Gedifferentieerde streefwaarden
Naast het starten en stoppen van medicatie, is in de richtlijn veel aandacht voor gedifferentieerde streefwaarden voor bloeddruk en cholesterol. De meest in het oog springende is het aanpassen van de streefwaarden bij (kwetsbare) ouderen en mensen jonger dan zeventig jaar met een doorgemaakte hart- en vaatziekte. In de tweedelijnszorg werd door een aantal specialisten, met name cardiologen, op basis van de Europese ESC-richtlijn uit 2016 bij een zeer-hoog risicogroep een LDL-C streefwaarde gehanteerd van 1,8 mmol/l en dat is nu overgenomen in de nieuwe richtlijn. “Hier is veel om te doen geweest,” vertelt Tjin-A-Ton: “In diverse media werd gesuggereerd dat meer patiënten aan cholesterolverlagers moeten door het verlagen van de streefwaarde naar 1,8 mmol/l. Dat is volstrekt onwaar. Als je de richtlijn goed leest, dan zie je dat we bij een beperkte groep inderdaad wat strenger zijn, maar bij een grote groep juist meer behoudend. De streefwaarde 1,8 mmol/l hanteren we slechts bij patiënten met een hart- of vaatziekte die jonger zijn dan zeventig jaar. Bij de meeste andere risicogroepen blijft de streefwaarde 2,6 mmol/l. De streefwaarde is niet in beton gegoten; we adviseren zorgverleners het als denkrichting te hanteren. We hebben juist het dogmatische van streefwaarden losgelaten. In plaats daarvan is er meer aandacht voor risicocommunicatie en het opstellen van haalbare doelen door zelfzorg en het maken van keuzen door de patiënt zelf. Het individuele zorgplan is dan ook de basis van het herziene eerstelijnsbeleid. De beschuldiging dat we bovendien de PCSK9-remmer, een nieuwe en dure cholesterolverlager, als standaard naar voren schuiven, is ook niet terecht. Dit dure medicijn is zeker niet de holy grail. In de richtlijn staat letterlijk dat de effectiviteit en lange termijn veiligheid nog onvoldoende onderzocht zijn en dat daarnaast de kosten te hoog zijn om grootschalig gebruik van deze middelen aan te bevelen. Bovendien komen voor deze medicatie alleen hartpatiënten met een extreem risico op hart- en vaataandoeningen in aanmerking, die bijwerkingen hebben na gebruik van alternatieve statines. Dan moet je bijvoorbeeld denken aan mensen met een specifieke genetische aanleg voor zeer hoog cholesterol.”

Suikertaks
Nieuw in de NHG-Standaard zijn de paragrafen over de organisatie van zorg en de interventies op populatieniveau. Deelname aan een cardiovasculair risicomanagementprogramma door patiënten met een zeer hoog en hoog risico op hart- en vaatziekten, is in de meeste zorgketens al werkelijkheid. Maar daarnaast wijst de multidisciplinaire werkgroep de overheid op haar verantwoordelijkheden: juist interventies op populatieniveau kunnen bijdragen aan het beteugelen van het risico op hart- en vaatziekten. Tjin-A-Ton: “Denk bijvoorbeeld aan het heffen van een suikertaks op frisdranken, het aan banden leggen van kindermarketing, het nog meer verbieden van roken, groente en fruit btw vrij maken, het nog aantrekkelijker maken om te sporten. De overheid kan met een integraal preventiebeleid op nog zoveel terreinen een belangrijke rol spelen. Wij zorgverleners kunnen niet alleen verantwoordelijk zijn voor de preventie van hart- en vaatziekten. We zullen met z’n allen moeten bijdragen aan het creëren van een leefomgeving waarin de risicofactoren voor het krijgen van een hart- of vaatziekte zo veel mogelijk worden geëlimineerd.”

Tekst: Caroline Wellink