Richtlijn Pijn bij kanker, gevorderde stadia van COPD of hartfalen: Uiterst nuttige leidraad voor huisartsen en apothekers

redactie | 30-04-2019

De spreuk ‘La médecine c’est guérir parfois, soulager souvent, consoler toujours’ is oorspronkelijk waarschijnlijk niet afkomstig van de Franse chirurg Ambroise Paré (1510-1590), maar dat doet aan de geldigheid ervan – ook heden ten dage – niets af. Onderdeel van ‘soulager’ is de pijnstilling die altijd veel aandacht behoeft. Het is daarom van groot belang dat de ‘Richtlijn Pijn bij patiënten met kanker of gevorderde stadia van COPD of hartfalen’ tot stand is gebracht. Deze Richtlijn is in de ‘autorisatiefase’ en dus nog niet door alle betrokkenen goedgekeurd maar het lijkt redelijk te verwachten dat er geen wijzigingen meer in zullen worden aangebracht.

De onderhavige richtlijn is een samenvoeging van twee bestaande richtlijnen, namelijk ‘Pijn in de palliatieve fase’ (zie Pallialine; ‘consensus-based’) en ‘Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker’ van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) uit 2015 (‘evidence-based’). Resultaten van aanvullend literatuuronderzoek zijn toegevoegd. Waar mogelijk zijn evidence-based aanbevelingen opgenomen, maar als dat niet mogelijk bleek zijn de aanbevelingen consensus-based. Deze aanbevelingen komen in veel opzichten overeen met die van de NHG-Standaard Pijn (2015) die echter als doelgroep een veel bredere groep patiënten heeft, namelijk alle patiënten met pijn, ongeacht de onderliggende aandoening.

Definities van pijn
Hoewel er verschillende definities van pijn zijn is die van McCaffery (1989) waarschijnlijk wel de meest praktische: ‘pijn is datgene wat een persoon die het ervaart zegt dat het is en is aanwezig wanneer hij/zij zegt dat het aanwezig is’.
De ene pijn is de andere niet en daarom is het nuttig dat deze richtlijn een beknopt overzicht geeft van de indelingen en vormen van pijn die worden onderscheiden. Dit is ook voor de behandeling van belang.

Nociceptieve pijn wordt veroorzaakt door weefselbeschadiging (maar niet van het zenuwstelsel) en is het gevolg van stimulering van nociceptoren (pijnreceptoren). Neuropathische pijn is het gevolg van een beschadiging of functiestoornis van het centrale of perifere somatosensorische zenuwstelsel. Deze pijn wordt vaak ervaren als brandend, schietend en/of stekend en kan gepaard gaan met sensibiliteitsstoornissen. Allodynie is pijn als gevolg van een prikkel die normaliter niet tot een pijnsensatie leidt. Viscerale pijn is nociceptieve pijn die uitgaat van ingewanden van borst of buik en is niet altijd duidelijk te plaatsen en vaak borend, drukkend of krampend van aard. Doorbraakpijn is een voorbijgaande toename van pijn die spontaan optreedt of als gevolg van een bepaalde, al dan niet voorspelbare oorzaak bij overigens voldoende behandelde achtergrondpijn.

Kanker, COPD en hartfalen
Pijn komt veel voor bij levensbedreigende ziektes, vooral maar zeker niet alleen bij mensen met kanker. Ook bij mensen met COPD en hartfalen wordt in zo’n 2/3 van de gevallen pijn gemeld.

Pijn bij patiënten met kanker kan worden veroorzaakt door de tumor (o.a. botmetastasen, infiltratie in weke delen of viscera, compressie of infiltratie van zenuwen of zenuwplexus) maar ook door de behandeling (chirurgie, radiotherapie, systemische therapie) of andere factoren (o.a. obstipatie [opioïden!], decubitus, spierspasmen). Over de oorzaken van pijn bij patiënten met COPD of hartfalen is veel minder bekend. Bij COPD worden genoemd bewegingsbeperkingen van de thorax als gevolg van hyperinflatie en pijn in de ademhalingsspieren maar ook complicaties en comorbiditeit zoals ribfracturen door hoesten, pleuraprikkeling door longontsteking of longembolie, osteoporose en artritis/artrose. Bij hartfalen kan men denken aan angineuze klachten of coronair syndroom, ascites, oedeem en als gevolg van de behandeling hoofdpijn door gebruik van nitraten en comorbiditeit zoals vasculaire aandoeningen van de viscera of extremiteiten.

Diagnostiek
De diagnostiek van pijn bij de genoemde groepen patiënten begint – niet verrassend – met een zorgvuldige (hetero)anamnese met beschrijving van de pijn in de eigen woorden van de patiënt en aandacht voor elke pijnklacht afzonderlijk. Daarbij moet ook aandacht worden besteed aan de verwachtingen, mogelijke weerstanden en angsten betreffende de pijnbehandeling (bijwerkingen, verslaving, versneld overlijden).

Belangrijke vragen zijn hoe hevig de pijn is en of deze daadwerkelijk afneemt door een behandeling. Voor meting van de pijn bij patiënten met kanker wordt de Numerical Rating Scale aanbevolen met als tweede keus de Visual Analogue Scale of Verbal Rating Scale. Het bijhouden van een pijndagboek kan ook goede diensten bewijzen. Bij een pijnintensiteitsscore ≥4 op een 11-punts schaal wordt behandeling aanbevolen maar de patiënt zelf heeft hierover uiteraard het laatste woord. Het gebruik van instrumenten om na te gaan of een patiënt neuropathische pijn heeft (DN4 of PainDetect) of om het effect van de pijn op het dagelijkse functioneren te beoordelen (Brief Pain Inventory of McGill Pain Questionnaire) kan ook nuttig zijn. Ook voor patiënten met COPD of hartfalen wordt het gebruik van deze schalen en instrumenten aanbevolen.

De multidimensionale benadering blijkt uit aandacht voor de somatische, psychische, sociale en spirituele dimensies. Waar nodig dient medisch-specialistische hulp te worden ingeschakeld (ook bijv. revalidatiearts) en overlegd te worden met een psychosociale zorgverlener.

Voordat een pijnbehandeling wordt ingesteld is uitleg over de indicatie, werking en bijwerkingen van de pijnstillende middelen noodzakelijk. Net als bij de beoordeling van de therapietrouw kan niet alleen de huisarts maar zeker ook de apotheker daarbij een belangrijke rol spelen. Een zorgplan dat samen met de patiënt is opgesteld kan helpen om de patiënt zoveel mogelijk zelf de regie over de pijnbehandeling op zich te nemen. Dat betekent niet dat vervolgens de patiënt aan zijn lot kan worden overgelaten; het blijft van groot belang regelmatig contact te houden met de patiënt en te bespreken en beoordelen of het zelfmanagement nog aan de verwachtingen voldoet en of ondersteunende zorg van lotgenoten, een pijnteam, gespecialiseerde verpleegkundige, fysiotherapeut, apotheker en/of geestelijk verzorger is aangewezen. Er zijn aanwijzingen dat altijd nog patiënten met pijn bij kanker of gevorderde stadia van COPD of hartfalen onvoldoende ondersteuning door professionele zorgverleners ervaren.

Bij optimale behandeling kan voldoende pijnbestrijding in ca. 90% van de gevallen worden bereikt. Helaas ligt dit percentage in de dagelijkse praktijk vaak aanzienlijk lager!

Behandeling
Bij de behandeling van pijn maakt men onderscheid tussen causale behandeling en symptomatische behandeling (niet-medicamenteus, medicamenteus, invasief). Combinaties van deze vormen van behandeling zijn mogelijk.

Bij patiënten met kanker moet men chemotherapie en antihormonale therapie overwegen bij daarvoor mogelijk gevoelige tumoren. Ook (herhaalde) radiotherapie kan al dan niet in combinatie met andere vormen van pijnbehandeling worden toegepast bij pijn door een primaire tumor en/of metastasen. Dit geldt evenzeer voor toepassing van radionucliden zoals 89Sr-chloride of 186Re-HEDP bij daarvoor in aanmerking komende (metastasen van) tumoren. In bepaalde gevallen kan ook chirurgie helpen om pijnklachten te verminderen. De toepassing van bisfosfonaten wordt alleen aanbevolen bij patiënten met multipel myeloom of osteolytische botmetastasen van een mammacarcinoom; de toepassing van zoledroninezuur kan worden overwogen bij patiënten met botmetastasen van een prostaatcarcinoom.

Over de causale behandeling van pijn bij patiënten met gevorderde stadia van COPD of hartfalen is niet veel bekend. Indien de pijn samenhangt met COPD of hartfalen is het advies de behandeling van deze aandoening zo mogelijk te verbeteren; is er samenhang met comorbiditeit dan moet zo mogelijk de comorbiditeit worden behandeld.
In deze richtlijn komen ook verschillende vormen van niet-medicamenteuze behandeling aan de orde, zoals warmtetherapie, klassieke massage, oefentherapie, cognitieve gedragstherapie, ontspanningsoefeningen met of zonder geleide verbeelding en TENS. De beschikbare gegevens over deze vormen van pijnbehandeling zijn beperkt maar soms kan desondanks een bepaalde behandeling worden overwogen, aanbevolen of afgeraden.

De medicamenteuze behandeling van pijn vormt het zwaartepunt van deze richtlijn. Voor deze behandeling worden algemene aanbevelingen gedaan betreffende de invloed van comorbiditeit, toedieningsweg, de wijze van gebruik van onderhoudsmedicatie en ‘zo nodig medicatie’.

De toepassing van de verschillende (groepen van) middelen (paracetamol, NSAID’s, zwak en sterk werkende opioïden [immediate en slow release]) komt uitgebreid aan de orde, steeds afzonderlijk bij patiënten met kanker en patiënten met COPD of hartfalen. Een en ander wordt aangevuld met gegevens over opioïdrotatie (met een heel handige tabel), doorbraakpijn, plaatselijke toediening van opioïden, behandeling van bijwerkingen van opioïden (waaronder hyperalgesie!), gebruik van adjuvante analgetica en geneesmiddeleninteracties. Ook aan gewenning, verslaving en afhankelijkheid wordt aandacht besteed. Gewenning betekent dat voor hetzelfde effect steeds hogere doseringen nodig zijn. De dosering van opioïden bij pijn door kanker moet inderdaad vaak (soms sterk) worden verhoogd maar niet als gevolg van gewenning maar door progressie van de tumor. Verslaving wil zeggen psychische afhankelijkheid; deze komt bij gebruik van opioïden voor kankerpijn slechts zelden voor. Lichamelijke afhankelijkheid treedt altijd op en maakt geleidelijk staken van opioïden altijd noodzakelijk. Andere redenen die kunnen leiden tot weerstand tegen gebruik van opioïden zijn o.a. het gevoel dat er dan geen enkel middel meer achter de hand is als de pijn blijft, angst voor bijwerkingen (vooral sufheid), een levensbekortende werking van opioïden en de gedachte dat het begin van het gebruik van opioïden betekent dat overlijden op korte termijn staat te gebeuren.

De invasieve behandeling van pijn bij kanker vormt het slot van het deel over de behandeling van nociceptieve pijn. Hierbij moet men denken aan o.a. chordotomie, plexus coeliacus of hypogastricusblokkade, intrathecale of epidurale toediening van opioïden en neurolyse. Tot slot wordt aandacht besteed aan pijnbehandeling bij bepaalde patiëntengroepen, dat wil zeggen patiënten met nier- of leverfunctiestoornissen, ouderen en patiënten in de stervensfase.

Nuttige leidraad
Deze richtlijn geeft een gedegen overzicht wat er allemaal komt kijken bij goede pijnbehandeling bij patiënten met kanker en met gevorderde stadia van COPD en hartfalen en vormt daardoor ook of misschien wel juist voor huisartsen en apothekers een uiterst nuttige leidraad.

Literatuur
Richtlijn Pijn bij patiënten met kanker of gevorderde stadia van COPD of hartfalen. Versie 23 oktober 2018. Integraal Kankercentrum Nederland en Nederlandse Vereniging voor Anaesthesiologie (2018). Zie https://www.pallialine.nl/uploaded/docs/Richtlijn_Pijn_Autorisatiefase_20181023.pdf?u=1S1Mo9

Auteur | arts-niet-praktiserend en klinisch farmacoloog J.M.A. Sitsen studeerde farmacie en geneeskunde. Hij was o.a. werkzaam bij NV Organon, hoogleraar klinische farmacologie aan de Universiteit Utrecht en hoofdredacteur van het Farmacotherapeutisch Kompas. Hij publiceerde artikelen, rapporten en boeken op het gebied van klinische farmacologie en farmacotherapie en is hoofdredacteur van het Geneeskundig Jaarboek en geeft nascholingen.

Follow