Meteen naar de inhoud

Nog steeds onderrapportage bij hartfalen in eerste lijn

Om in de eerste lijn zo weinig mogelijk patiënten met hartfalen te missen, raadt de NHG-Standaard Hartfalen bij de diagnostiek naar niet-acuut hartfalen aan om, zelfs bij lage verdenking, het (NT-pro-)BNP te meten. Daarbij geldt een afkapwaarde die zodanig laag is gekozen, dat de kans op fout-negatieven nihil is. Huisartsen wordt aangeraden deze lage afkapwaarde aan te houden en niet de afkapwaarde van het laboratorium, mocht die hoger zijn. Dit artikel geeft meer achtergrondinformatie bij deze aanbevelingen.

De diagnose ‘hartfalen’ wordt in de huisartsenpraktijk vaak gemist. Zo bleek uit cross-sectioneel onderzoek in 2005 uitgevoerd bij 405 65-plussers die bij de huisarts bekend waren met COPD zonder hartfalen, dat 83 van deze patiënten toch hartfalen hadden. Bij veel van hen verviel de diagnose ‘COPD’ [1]. Recenter cross-sectioneel onderzoek bij 581 60-plussers toonde dat dit probleem niet is verminderd: 161 patiënten (28%) hadden niet-ontdekt hartfalen [2]. Deze onderzoeken brachten hartfalen met zowel een verminderde als behouden ejectiefractie aan het licht. Onderrapportage van hartfalen met een behouden ejectiefractie komt vaak voor bij kwetsbare ouderen met verminderd inspanningsvermogen, vermoeidheid of kortademigheid [3].

Laagdrempelige diagnostiek

Om zo weinig mogelijk diagnoses ‘hartfalen’ in de eerste lijn te missen, beveelt de NHG-Standaard Hartfalen aan om laagdrempelig diagnostiek te verrichten bij aspecifieke klachten – kortademigheid, verminderd inspanningsvermogen, moeheid – vooral bij patiënten met risicofactoren, zoals een hogere leeftijd, een doorgemaakt myocardinfarct, COPD, diabetes type 2, hypertensie en obesitas.

Geeft het lichamelijke onderzoek verdenking op hartfalen, dan beveelt de standaard aanvullend onderzoek aan: bepaling van het (NT-pro)-BNP en een ECG en zo nodig doorverwijzing naar de tweede lijn voor echografie. Als een patiënt zich bij de huisarts meldt met klachten die passen bij hartfalen, dan is de kans dat het echt deze aandoening betreft, ongeveer 30%. (NT-pro-)PNB moet ook bepaald worden als de verdenking op hartfalen laag is. Voor deze biomarker hanteert de NHG-Standaard een lage afkapwaarde om zo weinig mogelijk fout-negatieve testuitslagen te krijgen.

Voor alle leeftijden geldt dezelfde afkapwaarde. “Het NHG heeft hiermee duidelijk gekozen voor de praktische kant: zoveel mogelijk fout-negatieve uitslagen uitsluiten. Hiermee bestaat wel de kans dat je – zeker bij ouderen boven de 75 jaar – meer mensen voor niks instuurt”, zegt Gideon Lansbergen, klinisch chemicus bij het Groene Hart Ziekenhuis in Gouda.

(NT-pro-)BNP en hartfalen

Wat is de link tussen (NT-pro-)BNP en hartfalen? Verhoogde spiegels van type b-type natriuretisch peptide (BNP) of N-terminaal pro-BNP (NT-pro-BNP) kunnen wijzen op de aanwezigheid van hartfalen. In reactie op de toegenomen wandspanning in het linkerventrikel bij hartfalen, produceren cardiomyocyten van voornamelijk het linkerventrikel het hormoon BNP. N-terminaal pro-BNP – een fysiologisch inactief afsplitsingsproduct – wordt op dat moment ook uitgescheiden in de circulatie.

BNP werkt bloeddruk- en volumeverlagend en verhoogt de uitscheiding van natrium in de urine, waardoor ook de diurese toeneemt. Daarnaast heeft dit hormoon een vasodilaterend effect en remt dit het renine-angiotensine-aldosteron (RAAS)-systeem en het sympathische zenuwstelsel. BNP verdwijnt op twee manieren uit de circulatie: door uitscheiding via de nieren en door intravasale proteolyse. De uitscheiding van NT-pro-BNP verloopt voornamelijk via de nieren.

Behalve hartfalen kunnen ook andere cardiale en niet-cardiale aandoeningen de (NT-pro-)BNP-spiegel verhogen, zoals atriumfibrilleren – of andere ritmestoornissen, hoge leeftijd, ernstige infectie, COPD, pulmonale hypertensie, linkerventrikelhypertrofie en levercirrose. Omdat de uitscheiding van NT-pro-BNP voornamelijk via de nieren verloopt, is bij een gestoorde nierfunctie vooral de NT-pro-BNP-spiegel verhoogd. NT-pro-BNP-bloedspiegels kunnen verlaagd zijn bij mensen met obesitas, mensen met een West-Afrikaanse of Afro-Carabische oorsprong en verder bij patiënten die behandeld worden met diuretica, ACE-remmers, bètablokkers, angiotensinereceptorblokkers (ARB’s) of aldosteronantagonisten. Verder hebben mannen gemiddeld lagere NT-pro-BNP-spiegels dan vrouwen [3].

Motivatie lage afkapwaarde

De NHG-Standaard Hartfalen en de Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) rondom laboratoriumdiagnostiek bij hartfalen bevelen lage afkapwaarden van (NT-pro-)BNP aan (zie ook kader). Daardoor is de negatief voorspellende waarde groot en zullen weinig mensen met hartfalen worden gemist. Dit is gebaseerd op onderzoeken waarin de negatief voorspellende waarde ongeveer 95% of meer was voor afkappunten tussen 30 en 80 pg/ml voor BNP en tussen 125 en 200 pg/ml voor NT-pro-BNP. De werkgroep vond een afkapwaarde van 35 respectievelijk 125 pg/ml praktisch, omdat deze waarden zowel in de vorige NHG-Standaard als in de ESC-richtlijn worden aangehouden. Boven deze waarde volgt verwijzing voor echocardiografie. Ook al neemt de (NT-pro-)BNP toe met de leeftijd, toch heeft de werkgroep besloten om voor alle leeftijden dezelfde afkapwaarde te hanteren. Reden: voor het uitsluiten van hartfalen heeft dit nauwelijks effect en bovendien zou het diagnostische schema te complex worden [3].

Laboratoria

De NHG-Standaard staat erop dat huisartsen deze lage afkapwaarden voor BNP en (NT-pro-)BNP als uitgangspunt nemen, ook al kunnen de afkapwaarden die laboratoria hanteren bij de advisering daarvan afwijken [3]. Hoe komt het eigenlijk dat laboratoria soms andere afkapwaarden hanteren? “De afkapwaarde die laboratoria gebruiken is veelal afkomstig vanuit de bijsluiter van de test die wordt gebruikt. Ook kan een afwijkende afkapwaarde worden gekozen door interne afspraken tussen cardiologen en klinisch chemici, bedoeld voor de tweedelijns zorg acuut hartfalen, hetgeen buiten de scope ligt van de eerstelijnszorg door huisartsen”, zegt Lansbergen. “De NHG-Standaard Hartfalen noemt overigens alleen afkapwaarden voor niet-acuut hartfalen in het kader van screening in combinatie met een ECG. De reden hiervoor zal zijn dat bij kenmerken van acuut hartfalen direct de ambulance wordt opgeroepen en verdere diagnostiek in het ziekenhuis plaatsvindt. Bij acuut hartfalen gelden dan weer hogere afkapwaarden.”

Specifiteit

Het klinisch chemisch laboratorium van het Groene Hart Ziekenhuis hanteert dezelfde afkapwaarde van 15 pmol/l (125 pg/ml) voor het uitsluiten van hartfalen als de NHG-Standaard, volgens Lansbergen. “Dat komt omdat de bijsluiter van de test die wij gebruiken ook deze afkapwaarde aangeeft. Alleen hanteren we bij mensen vanaf 75 jaar een hogere afkapwaarde volgens onze bijsluiter – 53 pmol/l (450 pg/ml) – om fout-positieven te voorkomen, terwijl de NHG-Standaard bij alle leeftijden dezelfde afkapwaarde aanhoudt. Boven de 75 jaar is de kans groter dat door factoren zoals een verminderde nierfunctie de NT-pro-BNP-spiegel is verhoogd. De specifiteit neemt daardoor af van ongeveer 95% naar ongeveer 70%. Hanteer je dan dezelfde lage afkapwaarde, dan ga je als huisarts meer mensen verwijzen die toch geen hartfalen zullen blijken te hebben. Maar blijkbaar heeft de werkgroep die de NHG-Standaard opstelde liever wat meer fout-positieve uitslagen dan dat ze patiënten met hartfalen missen. Ik verwacht overigens dat laboratoria grosso modo wel de afkapwaarde van 15 pmol/l – (125 pg/mol) – voor NT-pro-BNP aanhouden.”

Advies

Wat is eigenlijk doorslaggevend voor de afweging of BNP of NT-pro-BNP wordt bepaald? “Dat hangt er puur van af welke test beschikbaar is in een laboratorium, in ons geval NT-pro-BNP. Sommige producenten leveren tests voor BNP, andere voor NT-pro-BNP, maar voor de diagnostiek maakt dit niets uit.” Als het laboratorium de bepaling gereed heeft, wordt deze teruggekoppeld naar de aanvragende huisarts, vertelt de Goudse klinisch chemicus. “We geven niet alleen de waarde door, maar verbinden hier ook een duiding aan, afhankelijk van de NT-pro-BNP-waarde: ‘hartfalen onwaarschijnlijk’, ‘hartfalen dubieus’ en ‘hartfalen waarschijnlijk’. Bij de categorie ‘dubieus’ speelt mee dat verschillende factoren de interpretatie van de hogere NT-pro-BNP-waarden bemoeilijken, zoals een gestoorde nierfunctie, anemie en diabetes. De huisarts zal hierbij sowieso verwijzen voor echocardiografie.”

POCT

De NHG-Standaard beveelt voor de bepaling van (NT-pro-)BNP laboratoriumdiagnostiek aan [3]. Het is ook mogelijk om (NT-pro-)BNP te bepalen met een point-of-care-test (POCT). Sommige cardiologiecentra gebruiken een POCT om patiënten – in combinatie met een ECG – snel te diagnosticeren en zo nodig door te verwijzen naar een cardioloog. Maar waarom zou je voor het ene of het andere kiezen? “Het uitvoeren van een POCT kent nogal wat haken en ogen. Je moet de biomarker bepalen aan de hand van een – gecentrifugeerd – bloedbuisje of vingerprik. POCT moet voldoen aan een ISO-norm, er is scholing nodig en de test moet goed worden gevalideerd en meegenomen in een intern en extern kwaliteitsprogramma. Kortom, er komt veel bij kijken. Verder is de variatie rondom de bloedafname en het proces voorafgaand aan de analyse en de meetonzekerheid groter dan bij een laboratoriumbepaling.”

Maar waarom zou je als huisarts überhaupt zelf POCT-bepalingen willen uitvoeren, zo vraagt van Lansbergen zich af. “Huisartsen kunnen snel en makkelijk een bepaling bij het laboratorium laten doen. Ik zie de meerwaarde van een POCT wel bij bijvoorbeeld bepaling van CRP. Een snelle uitslag is nuttig bij de beslissing wel of niet antibiotica voor te schrijven bij acute hoestklachten. Ik kan me voorstellen dat het om logistieke redenen handig kan zijn om even een POCT van NT-pro-BNP te doen in het kader van snel diagnosticeren en doorverwijzen van patiënten. Maar het is dan wel belangrijk dat er routine in opgebouwd wordt.”

Tekst: Marc de Leeuw

Literatuur
1 Rutten FH, Cramer MJ, Grobbee DE, et al. Unrecognized heart failure in elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease. Eur Heart J 2005a;26:1887-94.
2 Boonman-de Winter LJ, Rutten FH, Cramer MJ, et al. High prevalence of previously unknown heart failure and left ventricular dysfunction in patients with type 2 diabetes. Diabetologia 2012;55:2154-62.
3 NHG-werkgroep: De Boer RA, Dieleman-Bij de Vaate AJ, Isfordink LM. NHG-Standaard Hartfalen 2021. https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/hartfalen#volledige-tekst

Lees meer artikelen? Schrijf u in voor de tweewekelijkse FarmaMagazine nieuwsbrief!

Drijfveren: Lang leve de Anderhalve!

“Overleggen, van elkaar leren, kennis delen en elkaar helpen zit in mijn bloed. Daarnaast heb ik de gelegenheid gekregen om projecten op te zetten zoals de anderhalvelijnszorg in Zuidoost Friesland”, aldus Wim Brunninkhuis

Column Niels van Haarlem: Techno

logie en de zorg. Er zijn succesvollere combinaties voor te stellen. Zo’n negen jaar terug verscheen de eerste e-health monitor. Deze barometer geeft aan hoe digitale zorg zich ontwikkelt.

Vacatures

Sluit u aan bij meer dan 6.500 huisartsen en apothekers die tweewekelijks onze nieuwsbrief ontvangen over ontwikkelingen in de eerste lijn.

Sluit u aan bij meer dan 6.500 huisartsen en apothekers die tweewekelijks onze nieuwsbrief ontvangen over ontwikkelingen in de eerste lijn.

We gaan vertrouwelijk om met je gegevens

Mis nooit meer het belangrijkste eerstelijns nieuws!

Elke twee weken in 10 minuten op de hoogte van het laatste nieuws en trends in de eerstelijns zorg.

We gaan vertrouwelijk om met je gegevens