Ontwikkeling eerstelijns ketenzorg gaat snel

Henk Bilo, internist aan de Isala Klinieken in Zwolle en al jarenlang voortrekker op het gebied van de integrale diabeteszorg, is somber over de ontwikkeling van de diabetesepidemie. “Op dit moment zijn we het miljoen diabetespatiënten al gepasseerd. Ik verwacht dat, wanneer er niets verandert, er in 2025 1,6 miljoen Nederlanders bekend zullen zijn met diabetes. Dat is één op de tien Nederlanders. De toename betreft vooral jongere mensen met type II diabetes. De leefstijl speelt bij zeker 70% van die nieuwe patiënten een belangrijke rol bij het manifest worden van de glucosestofwisselingsstoornis.”

Dat betekent dat de publieke gezondheidszorg essentieel is bij de bestrijding van deze epidemie. “Al op de lagere school moeten kinderen gestimuleerd worden om te bewegen, en moet overgewicht worden tegengegaan. Ook moeten we het roken bestrijden: Nederland is nog steeds het West-Europese land met de meeste rokers.” En dat betekent weer, dat bestrijding van de epidemie een kwestie van tientallen jaren is. Overigens voorkomt een betere publieke gezondheidszorg uiteindelijk niet dat mensen diabetes krijgen. “Maar mensen krijgen de ziekte gemiddeld later, en daarmee neemt ook de kans op complicaties af.”

Het versterken van de publieke gezondheidszorg is niet de eerste taak van curatief handelende artsen en apothekers. “Sterker nog, wanneer je alleen in de eerste lijn preventief in gedrag probeert in te grijpen heeft dat maar weinig effect. Bij een effectieve preventie moeten veel meer spelers betrokken zijn.”

Curatie
Op het gebied van de curatie zijn de afgelopen jaren wel grote vorderingen geboekt. “De behandeling is veel intensiever en beter geworden. En veel meer gericht op het voorkomen van complicaties, op secundaire preventie. Dat is voor een belangrijk deel te danken aan de invoering van de praktijkondersteuner en – op veel plaatsen – de transmurale ketenzorg. Er komen ook voortdurend goede, evidence based standaarden van het NHG bij. Die verbeteringen leidden ertoe, dat diabetespatiënten minder complicaties krijgen en minder snel overlijden dan vijftien jaar geleden.”

Ook binnen de farmaceutische zorg vonden belangrijke ontwikkelingen plaats. “Ik beperk me nu tot patiënten met type II diabetes. Wanneer zij een metabool syndroom met hypertentie, overgewicht en vetspectrumafwijkingen ontwikkelen, en daar bovenop het glucose ontregelt, is er – naast de leefstijl – een driepoot waarin je moet acteren. Lange tijd werd de invloed van de glucose als de belangrijkste poot gezien. Daar zijn de inzichten aan het veranderen. Het goed behandelen van de bloeddruk – gecombineerd met leefstijlveranderingen, zoals minder zout eten – en het goed behandelen van vetspectrumafwijkingen zijn waarschijnlijk van groter belang voor de prognose dan het streng regelen van het glucosegehalte. Daar speelt de farmacotherapie steeds vaker op in.”

Dit is een groot verschil met mensen met type I diabetes. “Dat zijn in wezen gezonde mensen waarvan één stukje van het lichaam het niet doet. Bij hen hoef je alleen met insuline te corrigeren.”

Zorgketen
Een goede farmacotherapie komt tot stand in samenwerking tussen (huis-)arts en apotheek, als onderdeel van een zorgketen. “De apotheker moet de gelegenheid krijgen, en de gelegenheid aangrijpen, om mee te denken als onderdeel van het ketenteam. Zo is het belangrijk dat openbare apothekers inzage krijgen in bijvoorbeeld de nierfunctie, en dat het ziekenhuis inzage krijgt in het medicatiedossier van de apotheek. Maar dat gebeurt nog veel te weinig, ik merk nog steeds terughoudendheid bij een deel van de apothekers.”

Het verbeteren van de zorgketen voor diabetespatiënten, en dus ook van de samenwerking tussen huisarts en apothekers, is het doel van het project DiabeteszorgBeter. Bilo was daar vanaf de start in 2006 bij betrokken. “Dit project biedt een gestructureerde ketenaanpak voor de eerstelijns diabeteszorg. Inmiddels zijn er zo’n 55.000 patiënten en 700 huisartsen bij betrokken. We verzamelen jaarlijks centraal een aantal gegevens. Daarmee kunnen zorgverleners zich vergelijken met hun collega’s. En we geven advies en ondersteuning aan zorggroepen, op basis van die cijfers.”

Dankzij dit project is de zorgkwaliteit aantoonbaar verbeterd, stelt Bilo.”We zijn inmiddels zo lang bezig dat er cijfers zijn over morbiditeit en mortaliteit. Die hebben we vergeleken met cijfers van andere praktijken. Morbiditeit en mortaliteit bleken bij goed georganiseerde zorg duidelijk lager.”

Ook wordt de zorg effectiever gegeven, en blijft meer diabeteszorg in de eerste lijn. Dat betekent niet, dat de betreffende ziekenhuizen het minder druk krijgen. “Omdat de totale patiëntengroep zo sterk groeit, heeft het in de regio Zwolle geleid tot een stabilisatie van het aantal verwijzingen naar het ziekenhuis.”

Verantwoordelijke patiënten

Hoe moet het verder met de curatieve diabeteszorg? Belangrijk is de verdere ontwikkeling van de ketenzorg, stelt Bilo. “Ook de tweede lijn moet bij de keten betrokken worden. Binnen die keten moeten de patiënten meer, en gelijkwaardiger participeren. Mensen moeten zich mede verantwoordelijk voelen voor hun gedrag, en zich in staat voelen om dat te veranderen.”  Verder moeten de zorgverleners hun handelen sterker baseren op de patiënt. “Wat is belangrijk voor de kwaliteit van leven van de patiënt?” En moeten artsen voorzichtiger worden met het voorschrijven van nieuwe medicatie. “Het is niet nodig dat elk nieuwste inzicht onmiddellijk de nieuwe standaardtherapie wordt. Het is belangrijk om vooral therapieën te gebruiken die voor grote groepen mensen bij langdurig gebruik goede resultaten hebben laten gezien.”

Daarnaast kunnen artsen bij specifieke patiënten gemotiveerd specifieke medicatie kiezen, of weglaten. “Zo kan de medisch gezien beste therapie een fors negatieve impact hebben op de kwaliteit van leven van een patiënt, bijvoorbeeld omdat hij op 86-jarige leeftijd insuline moet leren spuiten. En daarnaast heel duur zijn, omdat de thuiszorg moet worden ingeschakeld. Dan is het mogelijk beter om een hba1c-daling te bereiken door toevoeging van een tablet met weinig bijwerkingen in de betreffende fase.”

Tenslotte pleit Bilo voor een actievere rol van de apothekers in de zorggroepen. “Die rol is nog zeer beperkt, terwijl de apothekers wel een belangrijke schakel in de zorgketen zijn. Gelukkig merk ik dat binnen de zorggroepen het onderlinge wantrouwen sterk verminderd is. Dat is belangrijk, omdat we samen naar de oplossingen moeten zoeken.”

De betrokkenheid van Henk Bilo bij de ontwikkeling van de diabeteszorg leidde in 2006 tot zijn aanstelling tot hoogleraar Inwendige Geneeskunde, aan het UMC Groningen, met als leeropdracht het bevorderen van de transmurale zorg, in het bijzonder de diabeteszorg. Daarnaast werkt hij binnen de coöperatie Z3 aan praktische ICT-oplossingen voor de samenwerking tussen zorgvragers, zorgverleners en zorgverzekeraars. Ook is hij lid van de NHG-standaardencommissie type II Diabetes. Daar werkt hij mee aan de nieuw standaard, die binnenkort uitkomt. En hij is betrokken bij het Nationaal Actieplan Diabetes.

Tekst: Adri Bolt

Bredere toepassing nieuwe glucoseverlagende middelen in zicht, ook in de eerste lijn

“Begin niet te snel met insuline in verband met het dominant worden van overgewicht onder de bevolking”, is het advies aan huisartsen van prof. dr. Cees Tack, hoogleraar interne geneeskunde, in het bijzonder diabetologie, aan het Radboudumc in Nijmegen. De nieuwe generatie bloedglucoseverlagende middelen – GLP-1-agonisten en SGLT-2-remmers – krijgt volgens hem een steeds prominentere rol in de geneeskunde. Niet alleen binnen de diabetologie, maar ook binnen de cardiologie en nefrologie krijgen deze middelen steeds meer ingang. Zes vragen over GLP-1-agonisten en SGLT-2-remmers. 1. Wat is de op dit moment de plaats van GLP-1- agonisten en SGLT-2-remmers bij de behandeling van diabetes? “De praktijk is lerende. Op dit moment worden zowel de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 uit 2018 en de NIV-richtlijn Farmacotherapie bij Diabetes Mellitus type 2 voor de tweede lijn, herzien”, geeft hoogleraar interne geneeskunde/diabetologie prof. dr. Cees Tack aan. De herziening van de NHG-Standaard wordt ergens in…

Halveer de doses voor vrouwen

“Willen we vrouwelijke patiënten therapietrouw krijgen, dan moeten apothekers en huisartsen maatwerk leveren,” aldus Janneke Wittekoek.

Vacatures

Sluit u aan bij meer dan 6.500 huisartsen en apothekers die tweewekelijks onze nieuwsbrief ontvangen over ontwikkelingen in de eerste lijn.