Twee of drie middelen bij de behandeling van COPD?

redactie | 07-05-2020

Naar schatting waren er in 2018 in Nederland 613.800 mensen met COPD (dat wil zeggen chronische bronchitis en/of emfyseem) van wie er ruim 6800 overleden. De sterfte aan COPD is in Nederland hoger dan het gemiddelde in de EU. In datzelfde jaar kwamen er 27.100 nieuwe patiënten met emfyseem en 10.300 met chronische bronchitis bij. Anders gezegd, het aantal nieuwe gevallen (incidentie) van chronische bronchitis was 0,5/1000 mannen en 0,7/1000 vrouwen en van emfyseem 1,6/1000 mannen en 1,6/1000 vrouwen.

In de top tien van ziekten met de grootste ziektelast in de Nederlandse bevolking neemt COPD de vierde plaats in. Op grond van demografische ontwikkelingen zal in de periode 2015 – 2040 het absolute aantal mensen met COPD stijgen met 36% (44% voor mannen en 28% voor vrouwen). Elke huisarts en elke apotheker heeft dus te maken met de zorg voor patiënten met COPD en het is daarom van groot belang dat zij kennis nemen van de aanbevelingen van de recent verschenen GOLD richtlijn voor de zorg voor deze patiënten.

GOLD
In eerdere artikelen over COPD in dit tijdschrift kwamen algemene aspecten (2019;14: februari 22-23), therapietrouw (2019;14:oktober 14-17) en de zogenoemde tripeltherapie, therapietrouw en een slimme inhalator (2018;13: september 14-17) aan de orde. De dagelijkse zorg voor patiënten met COPD blijft een belangrijk onderwerp. In dit artikel gaat het vooral over de vraag wanneer de nog niet zo lang geleden beschikbaar gekomen tripeltherapie – al dan niet met drie middelen in een inhalator – kan of moet worden toegepast. Leidraad daarbij is het onlangs verschenen, herziene rapport van het Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) met de titel Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Report 2020.

Voordat de behandeling begint wordt van elke patiënt de huidige toestand zorgvuldig beoordeeld. Het gaat daarbij om de ernst van de luchtwegobstructie, symptomen en klachten, exacerbaties, blootstelling aan risicofactoren en comorbiditeit. Uiteraard moet roken worden afgeraden en indien van toepassing daarbij farmacotherapeutische of andersoortige hulp worden geboden. Vaccinaties tegen influenza en pneumokokken dienen ook te worden aangeboden – indien nog van toepassing. De behandeldoelen zijn vermindering van de symptomen en klachten (met verbetering van de inspanningstolerantie en de algemene gezondheidstoestand) en vermindering van de risico’s op progressie van de ziekte, exacerbaties en mortaliteit.

Inhalatorgebruik
Vrijwel alle geneesmiddelen die bij de behandeling van COPD worden gebruikt worden per inhalatie toegediend. Het is dan ook belangrijk om het soort inhalator te kiezen in goed overleg met de patiënt en natuurlijk ook om goede instructie te geven voor het gebruik van de gekozen inhalator (zie bijv. https://inhalatorgebruik.nl/nl/zorgverleners). Gespecialiseerde verpleegkundigen maar ook anderen kunnen daarbij zo nodig behulpzaam zijn.

Exacerbaties
In het schema van GOLD worden voor de behandeling van stabiele COPD (dus geen exacerbatie) de patiënten in vier groepen verdeeld voordat de therapiekeuze wordt gemaakt. Deze verdeling heeft plaats aan de hand van de vraag of, en zo ja, hoeveel exacerbaties er zijn geweest, en de resultaten verkregen bij de beoordeling met de ‘modified Medical Research Council’ dyspneuschaal (bereik 0-4; mMRC) en ‘COPD Assessment Test’ (bereik 0-40; CAT).
Aldus worden de volgende vier groepen onderscheiden:

• Groep A: 0-1 matige exacerbatie zonder ziekenhuisopname; mMRC 0-1; CAT<10
• Groep B: 0-1 matige exacerbatie zonder ziekenhuisopname; mMRC ≥2; CAT ≥10
• Groep C: ≥ 2 matige exacerbaties zonder ziekenhuisopname of ≥1 exacerbaties met ziekenhuisopname; mMRC 0-1; CAT <10
• Groep D: ≥ 2 matige exacerbaties zonder ziekenhuisopname of ≥1 exacerbaties met ziekenhuisopname; mMRC ≥2; CAT ≥10

GOLD beveelt aan om groep A aanvankelijk te behandelen met een bronchusverwijder (er wordt geen voorkeur uitgesproken, het kan een Short-Acting Beta2-Agonist [SABA] of een Long-Acting Beta2-Agonist [LABA zijn) en groep B met een LABA of Long-Acting Muscarinic Antagonist [LAMA]). Voor groepen C wordt als eerste keus een LAMA aangeraden maar bij groep D wordt het iets ingewikkelder. Men kan beginnen met een LAMA of – indien de patiënt veel klachten en symptomen heeft (bijv. CAT > 20) – met een LAMA én een LABA of – indien er een eosinofielenaantal is van ≥ 300 per microliter (≥0,3 x 109/l) – een inhalatiecorticosteroïd (ICS) én een LABA.

Tripeltherapie /duale therapie
Indien aldus een bevredigend resultaat wordt verkregen wordt de behandeling ongewijzigd voortgezet. Als dat niet het geval is moet de aandacht worden gericht op het belangrijkste probleem: dyspneu of exacerbaties? Maar voordat wijzigingen worden voorgesteld is het van belang om na te gaan of de inhalator wel op de correcte wijze wordt gebruikt en of er voldoende therapietrouw is. Indien dyspneu het belangrijkste probleem is wordt voorgesteld om zowel een LAMA als een LABA te gebruiken. Indien bij een patiënt die LABA en ICS gebruikt de dyspneu aanwezig blijft en er geen aanvaardbare inspanningstolerantie is wordt aangeraden om een LAMA toe te voegen: tripeltherapie. Daarbij is het altijd van belang om een open oog en oor te hebben voor mogelijke andere oorzaken van de dyspneu dan de COPD. Bij regelmatig optredende exacerbaties ondanks het gebruik van LABA/LAMA kan ook tripeltherapie worden ingesteld (vooral indien er hypereosinofilie is). Natuurlijk kunnen ook andere wegen worden gevolgd. Het belangrijkste is dat het maatwerk moet zijn voor elke individuele patiënt. Indien ondanks het gebruik van LABA/LAMA/ICS toch exacerbaties blijven optreden kan men de fosfodiësterase-4-remmer roflumilast (Daxas®) of een macrolide toevoegen dan wel ICS staken indien er bijwerkingen zijn (zoals longontstekingen) of geen toegevoegd positief effect. Bij dit alles moet altijd goed overleg met de patiënt plaatsvinden met aandacht voor een behandelplan en zelfmanagement. En natuurlijk de niet-farmacotherapeutische vormen van behandeling zoals longrevalidatie en goede voeding.

Op grond van de aanbevelingen van GOLD kan men enerzijds concluderen dat tripeltherapie in aanmerking komt voor patiënten met de ernstigste vormen van COPD maar anderzijds dat deze vorm van behandeling zeker niet voor al deze patiënten nuttig is: indien er onvoldoende verbetering of onaanvaardbare bijwerkingen zijn is het zaak het ICS te staken en de behandeling voort te zetten met de combinatie van een LABA met een LAMA. Gebruik van een ICS verhoogt immers altijd de kans op een pneumonie.

Er wordt veel gepubliceerd of wie in aanmerking komt voor ‘triple therapy’ en wie voor ‘dual therapy’ en niet iedereen is het eens met de aanpak van GOLD. Tripeltherapie is vanzelfsprekend de behandeling met de combinatie van LABA, LAMA en ICS. Deze drie stoffen kunnen met één inhalator worden toegepast maar ook met twee om dosering individueel zoveel mogelijk te kunnen aanpassen – op geleide van het effect en het welbevinden van de patiënt. Maar duale therapie kan behandeling met de combinatie van LABA en LAMA zijn maar ook met de combinatie van LABA en ICS. Beide vormen van combinatietherapie kunnen worden toegepast door gebruik van één inhalator die de beide componenten bevat.

Meta-analyses
Cazzola et al. (2019) publiceerden onlangs een nuttig artikel met meta-analyses over tripel- versus duale therapie bij COPD gebruik makend van de beschikbare gegevens uit grote klinische onderzoeken. Zij benadrukken nog eens dat de patiënten die deelnemen aan grote klinische onderzoeken die vereist zijn om de werkzaamheid en veiligheid van nieuwe vormen van behandeling aan te tonen, niet dezelfde patiënten zijn die in de dagelijkse praktijk worden behandeld. En natuurlijk is de wijze waarop wordt omgegaan met de patiënten die aan de onderzoeken deelnemen geheel anders dan die in de dagelijkse praktijk worden behandeld. De resultaten van de onderzoeken kunnen dus niet zonder meer worden geëxtrapoleerd naar de dagelijkse praktijk van huis- en longartsen. Meta-analyses kunnen helpen om deze kloof te overbruggen. Op grond van de resultaten van de besproken meta-analyses komen zij tot de conclusie dat tripeltherapie een beperkte toegevoegde waarde heeft voor de algemene populatie van patiënten met COPD maar dat deze vorm van behandeling wel degelijk klinische betekenis heeft indien een patiënt wordt behandeld met LABA/LAMA en nog steeds acute exacerbaties ondervindt én een aantal eosinofiele granulocyten heeft dat gelijk is aan of groter dan 300 per microliter (≥0,3 x 109/l). Ook indien een patiënt wordt behandeld met de combinatie van LABA en ICS kan toevoeging van LAMA aan de behandeling nuttig zijn zonder dat het risico op ernstige cardiovasculaire bijwerkingen wordt verhoogd. Tot slot oefenen zij enige kritiek uit op het boven beschreven behandelschema van GOLD omdat het geen rekening houdt met belangrijke verschillen (betreffende etiologie, ernst en biologisch substraat) tussen acute exacerbaties en de daarbij behorende specifieke behandeling van individuele patiënten. ❦

Voor duale therapie met de combinatie LABA/LAMA zijn in Nederland de volgende preparaten beschikbaar:

Formoterol/aclidinium                        (Duaklir Genuair^®)
Formoterol/glycopyrronium             (Bevespi^®)
Indacaterol/glycopyrronium             (Ultibro^®, Xoterna^®)
Olodaterol/tiotropium                         (Spiolto^®)
Vilanterol/umeclidinium                    (Anoro^®)

Voor duale therapie met de combinatie LABA/ICS zijn in Nederland de volgende preparaten beschikbaar:

Formoterol/beclometason                     (Foster^®)
Formoterol/budesonide                              (Bufoler®, DuoResp®, Symbicort®)
Formoterol/fluticason                                 (Flutiform®)
Salmeterol/fluticason                                  (generiek, Airflusal^®, Salflutin^®,
Salfuler^®, Seretide^®)
Vilanterol/fluticason                                   (Relvar^®)

Tot slot zij vermeld dat in Nederland thans twee preparaten beschikbaar voor tripeltherapie, die dus de combinatie LAMA/LABA/ICS bevatten:

Glycopyrronium/formoterol/beclometason          (Trimbow^®)
Umeclidinium/vilanterol/fluticason                        (Trelegy Ellipta^®)

Literatuur en nuttige websites

• Long Alliantie Nederland. Zorgpad Inhalatiemedicatie. 27 juni 2019.
• Cazzola M et al. Triple therapy versus dual bronchodilation and inhaled corticosteroids/long-acting beta-agonists in COPD: accumulating evidence from network meta-analyses. Pulm Ther 2019; 5:117–126 https://doi.org/10.1007/s41030-019-00102-8
• https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/copd
• https://goldcopd.org/gold-reports/
• https://www.stichtingimis.nl/ (Inhalatie Medicatie Instructie School)
• https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/copd

Auteur | arts-niet-praktiserend en klinisch farmacoloog J.M.A. Sitsen studeerde farmacie en geneeskunde. Hij was o.a. werkzaam bij NV Organon, hoogleraar klinische farmacologie aan de Universiteit Utrecht en hoofdredacteur van het Farmacotherapeutisch Kompas. Hij publiceerde artikelen, rapporten en boeken op het gebied van klinische farmacologie en farmacotherapie en is hoofdredacteur van het Geneeskundig Jaarboek en geeft nascholingen.

Follow