Vrouwen nog vaak terughoudend om klachten te melden

“Urineverlies en verzakkingen bij vrouwen zijn niet alleen ouderdomskwalen, zoals weleens wordt gedacht. De grootste risicofactor voor het ontstaan van bijvoorbeeld stressincontinentie is de eerste vaginale bevalling. Incontinentie komt dus ook voor bij vrouwen in de dertig”, zegt hoogleraar urogynaecologie prof dr. Jan-Paul Roovers.

Veel vrouwen zijn terughoudend om met hun klachten rond verzakkingen of urine-incontinentie naar hun huisarts te gaan. Zonde, want klachten rond urine-incontinentie of verzakkingen zijn goed te verhelpen, zegt prof. dr. Jan-Paul Roovers. Hij werkt in het Amsterdam UMC en is als medisch directeur wetenschap en innovatie verbonden aan Bergman Clinics. “Ik denk dat we de zorg zodanig moeten organiseren dat vrouwen bij een huisarts terechtkunnen, met wie zij hun klachten durven te bespreken.”

De NHG-Standaard Incontinentie voor urine bij vrouwen (2015) beschrijf dit probleem ook en beveelt aan bij indirecte signalen van urine-incontinentie na te gaan of de vrouw een hulpvraag heeft. Bijvoorbeeld als een vrouw vraagt incontinentiematerialen voor te schrijven of als de arts er toevallig achter komt dat de vrouw maandverband draagt als opvangmateriaal.

Typen incontinentie

Urine-incontinentie komt voor bij een kwart tot de helft van alle volwassen vrouwen, de prevalentie neemt toe met leeftijd. Er zijn twee soorten urine-incontinentie: aandrang(urgency)-incontinentie en stressincontinentie. Deze typen incontinentie komen ook als mengvorm voor. Roovers: “Beide typen kunnen voorkomen in zowel de aan- als afwezigheid van een vaginale verzakking.”
Bij stressincontinentie is er urineverlies bij inspanning, zoals (chronisch) hoesten, niezen, lachen, bukken, tillen, traplopen, rennen of springen. Bij stressincontinentie schiet het mechanisme dat de urethra afsluit bij intra-abdominale drukverhoging tekort. De voornaamste risicofactoren zijn zwangerschap en bevalling. Overige risicofactoren zijn: postmenopauzale status (urogenitale atrofie), urogenitale prolaps (verzakking) en eerdere operaties in het kleine bekken.

Bij urgency-incontinentie kan ineens sterke aandrang optreden om te urineren. Het toilet kan dan niet meer tijdig worden bereikt. Bij urgency-incontinentie treden onwillekeurige detrusorcontracties op door overprikkeling vanuit centrale zenuwstelsel of door verhoogde prikkelgevoeligheid. De oorzaak is vaak onbekend. Soms is er een neurologische aandoening in het spel of is de blaas geïrriteerd geraakt door een cystitis, radiotherapie of cafeïne. Ook eerdere operaties in het kleine bekken zoals voor stressincontinentie kunnen een oorzaak zijn voor urgency-incontinentie. Urgency-incontinentie en gemengde incontinentie komen relatief vaker voor bij oudere vrouwen.

Behandeling incontinentie

Bij alle typen incontinentie geldt dat de apotheek en de continentieverpleegkundige een belangrijke rol hebben bij het verstrekken van het juiste verbandmateriaal. Huisartsen kunnen leefstijladviezen verstrekken rond bijvoorbeeld gewichtsvermindering bij mensen met obesitas en goede toiletgewoonten.
Bij stressincontinentie zijn bekkenbodemspieroefeningen, bij voorkeur door een gespecialiseerde bekkenfysiotherapeut, eerste keus. Medicatie wordt niet aanbevolen. Bij matige en ernstige klachten is operatieve plaatsing van een midurethraalbandje een optie. Dit kan eerste keus zijn als de patiënt niet gemotiveerd is voor bekkenfysiotherapie. Dit bandje wordt via een klein sneetje onder de plasbuis aangebracht. Bij inspanning wordt de plasbuis dichtgedrukt. “Een alternatief voor het midurethraalbandje is de single incision sling. Dit is minder invasief en zorgt dat het herstel na de ingreep vlotter verloopt. Patiënten kunnen na twee weken al aan het werk in plaats van na zes weken.”

Bij urgency-incontinentie is de eerste stap blaastraining. Bij onvoldoende effect wordt een urologisch spasmolyticum ingezet zoals tolterodine met vertraagde afgifte of oxybutynine transdermaal. Een andere mogelijkheid is een bèta-3-agonist zoals mirabegron, die het voordeel heeft dat anticholinerge bijwerkingen zoals droge mond en obstipatie vermeden worden. Roovers. “Er is veel ervaring met mirabegron opgedaan. In de tweede lijn wordt het inmiddels vaker voorgeschreven dan anticholinergica.”

Medicatie geeft vergeleken met blaastraining vaker verbetering van de incontinentie, maar niet vaker genezing. Twee derde van de vrouwen stopt binnen zes maanden met anticholinergica vanwege te weinig effect of bijwerkingen – hoofdpijn, droge mond, obstipatie. Daarnaast geldt het algemene advies om te proberen of verminderen van cafeïnegebruik (koffie, thee, cola, energiedrankjes) de klachten verbetert. Werkt medicatie onvoldoende of blijven de bijwerkingen onacceptabel, dan verwijst de huisarts naar de tweede lijn.

Positieve effecten heeft lokale oestrogeentherapie in de vorm van vaginale pessaria, vaginale ringen of crèmes. Bij menopauzale vrouwen verbetert dit vaginale atrofie en vermindert het urgency-incontinentieklachten. Bij verzakkingen kan oestrogeen helpen om de spieren en weefsels in de bekkenbodem sterk te houden. “Vaginale oestrogenen worden nog te weinig gegeven”, zegt Roovers. “Patiënten die zich bij ons melden, schrijven we dit vaak voor.”

Verzakkingen

Zoals hierboven genoemd, kan incontinentie al dan niet voorkomen in combinatie met een vaginale verzakking. Hiervan bestaan drie typen (zie kader). Verschillende factoren dragen bij aan het ontstaan van beschadigd steunweefsel in de bekkenbodem en kunnen zo verzakkingen veroorzaken: zwakke bekkenbodemspieren, erfelijke aanleg, overgewicht, de menopauze, bevallingen en zware lichamelijke inspanning. “Een op de drie vrouwen heeft enige mate van verzakking”, zegt Roovers. “Fysiotherapie is hierbij weinig effectief. Leefstijladviezen kunnen helpen, maar we weten hier nog niet zoveel vanaf. Afvallen is belangrijk. Maar naar het effect van voeding of sport zijn nog weinig studies gedaan. Belangrijk zijn goede wc-gewoonten. Eén keer per drie dagen ontlasting is niet goed. Obstipatie moet worden tegengegaan met laxantia. Persen bij de ontlasting is niet goed voor de bekkenbodem.”

Behandeling verzakkingen

“Bij patiënten die met een verzakking in de tweede lijn terechtkomen staan we voor de keuze: een ring (pessarium) of een operatie”, zegt Roovers. “Een operatie is niet aangetoond effectiever bij een verzakking dan een ring. De keuze van de patiënt in overleg met de arts is bepalend. De ring moet levenslang gebruikt worden. Na gemiddeld vijf jaar stoppen patiënten hiermee omdat dit niet bevalt. Soms valt de ring er letterlijk uit; de ring is dan te klein of het steunweefsel te zwak. Of patiënten ervaren hinder bij het vrijen. Een operatie is dan alsnog een optie.”
Ongeveer een op de tien vrouwen ondergaat gedurende het leven een operatie wegens een verzakking, ook wel ‘prolaps’ genoemd. Jaarlijks worden er in Nederland zo’n 17.000 operaties uitgevoerd. “Een operatie is bedoeld om het eigen steunweefsel te herstellen”, zegt Roovers. “Het beschadigde steunweefsel wordt verwijderd en het gezonde steunweefsel aan elkaar verbonden. Nadeel is dat ook het gezonde steunweefsel dezelfde ‘historie’ heeft van bijvoorbeeld bevallingen, obstipatie en chronisch hoesten als het beschadigde weefsel en dus matig van kwaliteit kan zijn. Klachten kunnen daarom na de operatie terugkeren. Dat gebeurt bij een op de vijf vrouwen en een op de tien ondergaat opnieuw een operatie. Sommige vrouwen willen geen tweede operatie meer en kunnen wel leven met de prolaps. Bij een tweede operatie kan het plaatsen van een vaginaal implantaat ofwel een ‘matje’ zijn geïndiceerd. Het matje veroorzaakt littekenvorming waardoor nieuw steunweefsel wordt aangemaakt.”

De matjes zijn sinds 2015 negatief in het nieuws door een uitzending van TROS Radar en recent – in april 2019 – besloot de Amerikaanse FDA ze te verbieden, totdat duidelijker is welke groep vrouwen een aangetoond voordeel heeft bij deze implantaten. Dit besluit werd genomen vanwege het risico op ernstige complicaties. Na verloop van tijd kunnen de matjes bijvoorbeeld bloot komen te liggen of pijnklachten geven door overmatige littekenvorming. “In Nederland wordt al sinds 2010 zeer terughoudend omgegaan met het gebruik van implantaten”, zegt Roovers: “Vaginale implantaten worden na overleg met de patiënt als laatste oplossing gebruikt en alleen bij een recidiverende prolaps. Slechts bij 1 tot 1,5 procent van de operaties gebruiken we een matje.”

Om het gebruik van matjes veilig te laten verlopen heeft de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd de voorwaarde gesteld dat bij het plaatsen van vaginale implantaten de NVOG-richtlijn stipt moeten worden gevolgd, registratie van het implantaat nodig is en dat het product CE-goedkeuring heeft. Het risico op complicaties met de matjes is de laatste jaren gedaald van tien procent naar twee procent. Roovers: “We kunnen deze klachten vroeg herkennen en ze meestal ongedaan maken. Patiënten staan voor een lastige keuze: of leven met de klachten van een prolaps of een operatie ondergaan die negatief in het nieuws is. Goede voorlichting blijft nodig.”

Nieuwe technieken

Operaties zijn tegenwoordig minder belastend volgens de hoogleraar urogynaecologie. “De trend in Nederland is om bij een baarmoederverzakking de baarmoeder te sparen. Nederlands onderzoek wijst uit dat dit op de lange termijn voordelen biedt, met name een lager risico op een recidief.”

Nieuwe technieken die nu in preklinisch onderzoek worden geëvalueerd zijn thermo-sensitieve hydrogels om de wondgenezing na een prolapsoperatie te verbeteren, vertelt Roovers. “Deze hydrogels bevatten oestrogenen en groeifactoren en worden achter de vagina ingebracht. Door de gel blijft de medicatie goed op zijn plek. De bedoeling hiervan is recidief-prolapsen te voorkomen.”