“Vergoeding voor medicatie bij obesitas is hoognodig”

Recente studie: medicatie succesvol bij terugdringen lichaamsgewicht

Als een gecombineerde leefstijlpreventie niet helpt om voldoende gewicht te verliezen, kan volgens de huidige Zorgstandaard Obesitas medicatie overwogen worden. Maar voordat behandeling wordt gestart, is het belangrijk dat huisartsen nagaan welke factoren bijdragen aan gewichtstoename en of de leefstijl al is geoptimaliseerd. “Ook is het verstandig om te beoordelen of de betreffende patiënt andere medicatie gebruikt die gewichtsafname mogelijk belemmert”, zegt prof. dr. Liesbeth van Rossum, internist en hoogleraar op het gebied van obesitas in het Erasmus MC te Rotterdam.

“Obesitas (BMI ≥ 30 kg/m2) is een complexe aandoening, waarbij door een teveel aan vetmassa, het orgaan vet gaat disfunctioneren. Ja, vet is een orgaan, met onder andere endocriene en immunologische functies”, zegt Van Rossum. Deze aandoening geeft risico op allerlei co-morbiditeit, zoals diabetes mellitus type 2, hart- en vaatziekten, immunologische problemen, gewrichtsklachten, infertiliteit, depressie en zo’n 13 vormen van kanker, waardoor de levensduur verkort kan zijn. Bij de behandeling van obesitas is mentale en somatische gezondheidswinst een belangrijk behandeldoel. Dit wordt al bereikt bij een gewichtsreductie van 5 procent of meer (1).

Hoeksteen

De hoeksteen van de behandeling van obesitas is de gecombineerde leefstijlinterventie (GLI), een intensieve begeleiding door een leefstijlcoach bij een gezond voedings-, ontspannings- en beweegpatroon, die gepaard gaat met psychologische ondersteuning voor gedragsverandering, zegt Van Rossum. “Geeft de GLI te weinig resultaat, dan adviseert de Zorgstandaard Obesitas(2) farmacotherapie te overwegen. In sommige gevallen kan bariatrische chirurgie worden overwogen. Maar voor starten van een obesitasbehandeling is adequate diagnostiek nodig van onderliggende factoren die kunnen bijdragen aan gewichtstoename of die gewichtsafname bemoeilijken.”

Medicatie voor de behandeling van obesitas heeft vanouds geen goede papieren. Enkele middelen verdwenen in het verleden wegens bijwerkingen van de markt: in 1999 viel het doek voor sibutramine vanwege hypertensie en in 2007 moest rimonabant het veld ruimen vanwege verhoogde risico’s op angststoornissen, depressie en suïcide. Sommige richtlijnen en rapporten, zoals de NHG-Standaard Obesitas en het Geneesmiddelenbulletin zagen geen plaats voor farmacotherapie(3,4). Maar sinds kort lijkt er weer meer ruimte gekomen te zijn voor farmacotherapie. Sinds 2019 zijn er twee nieuwe middelen in Nederland geregistreerd voor de behandeling van obesitas, naltrexon/bupropion en liraglutide. Liraglutide was in lagere dosering al geregistreerd voor diabetes type 2(1).

Geneesmiddelen

Op dit moment zijn er drie geneesmiddelen in Nederland geregistreerd voor de behandeling van obesitas. Behalve liraglutide en naltrexon/bupropion is er ook orlistat dat al sinds 1998 op de markt is. “Bij deze geneesmiddelen geldt dat na een opbouwfase en 12 weken gebruik van de maximale dosis minstens 5 procent van het gewicht moet zijn verloren, anders kan deze medicatie beter worden gestopt’, stelt Van Rossum.

Orlistat

Orlistat remt het enzym lipase. Dit zorgt ervoor dat vetten uit het voedsel in de darm worden omgezet in vrije vetzuren en monoglyceriden. Een dosering van 120 mg 3 maal daags voor de maaltijden zorgt dat er ongeveer 30 procent minder van het vet uit de voeding wordt opgenomen in het bloed. Wegens een ongunstige balans tussen werking en bijwerkingen bij veel patiënten – vooral gastro-intestinale bijwerkingen zoals een veranderd ontlastingspatroon en flatulentie – wordt orlistat in Nederland nog maar weinig gebruikt (1).

Liraglutide

Dit is een GLP-1-agonist die in Nederland al was geregistreerd voor diabetes type 2 in een dosis van 1,8 mg. GLP-1 zorgt onder andere voor de glucose-afhankelijke stimulatie van de insulinesecretie en afname van de glucagonsecretie, afname van de maaglediging en remming van de voedselinname. Liraglutide had gewichtsverlies als ‘bijwerking’ en daarom werd het in een dosis van 3 mg geregistreerd als aanvulling op een leefstijlinterventie bij volwassen patiënten met BMI van ≥ 27 kg/m² en minimaal één gewichtsgerelateerde comorbiditeit, zoals diabetes type 2 en hypertensie. “Uit onderzoek bleek dat zo’n 63 procent van de mensen na één jaar minstens 5 procent gewichtsverlies had en 34 procent meer dan 10 procent gewichtsverlies”, zegt van Rossum. Belangrijke bijwerkingen zijn misselijkheid, diarree en hypoglykemie(1).

Naltrexon/bupropion

Dit combinatiepreparaat is geregistreerd voor mensen met obesitas (BMI > 30 kg/m2) of en BMI ≥ 27 kg/m2 met minimaal één gewichtsgerelateerde comorbiditeit, als aanvulling op een leefstijlinterventie. Naltrexon is een opiaatantagonist, bupropion remt de heropname van dopamine en noradrenaline. In combinatie remmen ze de eetlust en zorgen ervoor dat de breinregio’s voor zelfcontrole minder gevoelig zijn voor omgevingsprikkels. “55 procent van de personen had minstens 5 procent extra gewichtsverlies en 30 procent meer dan 10 procent”, zegt Van Rossum. Bijwerkingen zijn vooral misselijkheid, braken, obstipatie, hoofdpijn, duizeligheid en slapeloosheid. Ook psychiatrische bijwerkingen zoals angst en depressie kunnen voorkomen(1).

Semaglutide

Recent werd aangetoond dat ook de GLP-1-agonist semaglutide een gunstig effect heeft op het gewicht bij mensen met obesitas zonder diabetes. “Dit middel valt qua werking in dezelfde categorie als liraglutide, maar heeft een langere werkingsduur”, zegt Van Rossum. Semaglutide is nu alleen nog geregistreerd voor diabetes type 2, maar Van Rossum hoopt dat er net zoals bij liraglutide ook in Europa een registratie voor obesitas in het verschiet ligt. De RCT die recent in het New England Journal of Medicine werd gepubliceerd, wijst in ieder geval de goede kant op, vindt Van Rossum(5).

In deze studie kregen 1961 volwassenen met een BMI van 30 of hoger (of 27 of hoger in combinatie met minstens één gewichtsgerelateerde comorbiditeit zoals hypertensie) via randomisatie wekelijks semaglutide 2,4 mg subcutaan of placebo. Beide groepen kregen ook leefstijlbegeleiding. Na 68 weken was de gemiddelde gewichtsafname 14,9 procent in de semaglutidegroep tegenover 2,4 procent in de placebogroep. Daarnaast behaalde 86,4% van de deelnemers uit de semaglutidegroep minstens 5 procent gewichtsverlies tegenover 31,5% in de placebogroep. De semaglutidegroep meldde vaker gastro-intestinale bijwerkingen en stopte hierdoor ook vaker (5).

Ondanks deze positieve resultaten, klinkt er ook kritiek. Twee artsen, Julie Ingelfinger en Clifford Rosen, vinden de uitkomsten van de studie bemoedigend, maar tekenen in een ingezonden brief in het NEJM aan dat er vooral blanke mensen meededen, de mannen in de meerderheid waren en 40 procent al prediabetes had. Daarbij vinden ze een follow-up van 68 weken te kort om een lange termijneffect te kunnen bepalen(6).

Vergoeding hoognodig

Dit neemt niet weg dat medicatie een plaats heeft bij obesitas, zegt Van Rossum. “Gemiddeld genomen zijn de huidige middelen best effectief. Behalve het gewicht verlagen ze ook het risico op co-morbiditeit. Medicatie heeft een belangrijke plaats in het gat tussen de GLI en bariatrische chirurgie.”

In de huidige situatie kan het gebeuren dat iemand nog niet in aanmerking komt voor een bariatrische operatie omdat de BMI nog niet hoog genoeg is en/of er nog geen sprake is van obesitasgerelateerde co-morbiditeit, zoals diabetes en hoge bloeddruk. Van Rossum: “Maar daarop wil je niet wachten. Het is belangrijk om tijdig obesitas zelf adequaat te behandelen, om het risico op co-morbiditeit te verlagen. Medicatie is bij sommige mensen een belangrijke schakel, maar er is helaas nog geen vergoeding voor. Omdat de medicatie vrij duur is, zien mensen er vaak vanaf en wordt het weinig voorgeschreven. Vergoeding is daarom hoognodig voor mensen met een goede indicatie voor medicatie.”

Als voorzitter van het Partnerschap Overgewicht Nederland – de koepelorganisatie van (para)medische beroepsverenigingen, patiëntenverenigingen, wetenschappers, Zorgverzekeraars Nederland, en GGD-GHOR, die adviseren over obesitasbeleid in Nederland – spant Van Rossum zich in om samen met onder andere Zorginstituut Nederland te bekijken hoe en voor wie deze vergoeding gerealiseerd kan worden.

Bijdragende factoren

Tot slot wil Van Rossum nog aan huisartsen meegeven dat voordat obesitasbehandeling wordt gestart, eerst goed moet worden gekeken naar factoren die gewichtsafname kunnen belemmeren. “Naast een ongezonde leefstijl kunnen ook bijvoorbeeld slaaptekort, stress, sociale factoren of medicatiegebruik gewichtsafname bemoeilijken. Het is zinvol om voorafgaand aan een leefstijlinterventie of obesitasbehandeling te kijken wat een patiënt allemaal aan gewichtsverhogende medicatie gebruikt. Door deze medicatie waar mogelijk af te bouwen, kan de arts de patiënt de wind mee geven om gewicht te verliezen.”

Factoren en geneesmiddelen met invloed op lichaamsgewicht
De oorzaken van obesitas zijn grofweg te verdelen in zes categorieën: leefstijl, psychisch, medicamenteus, hormonaal, hypothalaam en (mono)genetisch(7). Bij de laatste oorzaak leiden mutaties in obesitasgenen tot veelal een onstilbaar hongergevoel en ernstige obesitas vanaf de kinderleeftijd. Uit Nederlands onderzoek bleek dat dit voorkwam bij 3,9-9,3% van de patiënten die een obesitaskliniek bezochten(8). Een ongezonde leefstijl is de meest voorkomende oorzaak, waarbij het ook vaak een optelsom betreft van psychische, medicamenteuze en/of hormonale oorzaken. Ook kan de leefstijl in belangrijke mate worden beïnvloed door de sociaaleconomische situatie(9). Er zijn verschillende groepen geneesmiddelen die gewichtstoename bevorderen en/of afvallen belemmeren(7). De belangrijkste voorbeelden hiervan zijn samengevat in Tabel 1.

Tabel 1 Gewichtsbevorderende geneesmiddelen(7)

GeneesmiddelgroepGeneesmiddelnaam
Anti-epilepticacarbamazepine, gabapentine, pregabaline, valproïnezuur
Antidepressivaamitriptyline, citalopram, clomipramine, desipramine, duloxetine, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, imipramine, maprotiline, mirtazapine, nortriptyline, paroxetine, sertraline, tranylcypromine
Antihistaminicacetirizine, fexofenadine, (des)loratadine
Antipsychoticaaripiprazol, clozapine, haloperidol, lithium, olanzapine, paliperidon, quetiapine, risperidon
Corticosteroïdenalle geneesmiddelen die binnen deze groep vallen
Antidiabeticainsuline, sulfonylureumderivaten, pioglitazon
Antihypertensivaclonidine, prazosine, terazosine, atenolol, metoprolol, propranolol, calciumantagonisten, methyldopa
Protonpompremmerslansoprazol, omeprazol, rabeprazol

Tekst | Marc de Leeuw

Literatuur

  1. Van Rossum EFC, Welling MS, Van der Voorn B, et al. Ned Tijdschr Geneeskd. 2021;165:D4907.
  2. Partnerschap Overgewicht Nederland. Zorgstandaard Obesitas. https://www.partnerschapovergewicht.nl/wp-content/uploads/2020/03/PON_Zorgstandaard_Obesitas_2011_A4_v1_04.pdf.
  3. Van Binsbergen JJ, Langens FNM, Dapper ALM, et al. NHG-Standaard Obesitas. Huisarts Wet. 2010;53:609-25.
  4. Geneesmiddelengeïnduceerde gewichtstoename – Ge-Bu [Internet]. [geciteerd 15 maart 2021]. Beschikbaar op: https://www.ge-bu.nl/artikel/geneesmiddelengeinduceerde-gewichtstoename
  5. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, Davies M, Van Gaal LF, Lingvay I, e.a. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. N Engl J Med. 10 februari 2021;
  6. Ingelfinger JR, Rosen CJ. STEP 1 for Effective Weight Control — Another First Step? New England Journal of Medicine. 10 februari 2021;0(0):null.
  7. Savas M, Wester VL, Visser JA, Kleinendorst L, van der Zwaag B, van Haelst MM, e.a. Extensive Phenotyping for Potential Weight-Inducing Factors in an Outpatient Population with Obesity. Obes Facts. 2019;12(4):369–84.
  8. Kleinendorst L, Massink MPG, Cooiman MI, Savas M, van der Baan-Slootweg OH, Roelants RJ, e.a. Genetic obesity: next-generation sequencing results of 1230 patients with obesity. J Med Genet. september 2018;55(9):578–86.
  9. Partnerschap Overgewicht Nederland. Stappenplan aanpak overgewicht en obesitas bij volwassenen. https://www.partnerschapovergewicht.nl/stappenplan-aanpak-overgewicht-en-obesitas/.

Bredere toepassing nieuwe glucoseverlagende middelen in zicht, ook in de eerste lijn

“Begin niet te snel met insuline in verband met het dominant worden van overgewicht onder de bevolking”, is het advies aan huisartsen van prof. dr. Cees Tack, hoogleraar interne geneeskunde, in het bijzonder diabetologie, aan het Radboudumc in Nijmegen. De nieuwe generatie bloedglucoseverlagende middelen – GLP-1-agonisten en SGLT-2-remmers – krijgt volgens hem een steeds prominentere rol in de geneeskunde. Niet alleen binnen de diabetologie, maar ook binnen de cardiologie en nefrologie krijgen deze middelen steeds meer ingang. Zes vragen over GLP-1-agonisten en SGLT-2-remmers. 1. Wat is de op dit moment de plaats van GLP-1- agonisten en SGLT-2-remmers bij de behandeling van diabetes? “De praktijk is lerende. Op dit moment worden zowel de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 uit 2018 en de NIV-richtlijn Farmacotherapie bij Diabetes Mellitus type 2 voor de tweede lijn, herzien”, geeft hoogleraar interne geneeskunde/diabetologie prof. dr. Cees Tack aan. De herziening van de NHG-Standaard wordt ergens in…

Vacatures

Sluit u aan bij meer dan 6.500 huisartsen en apothekers die tweewekelijks onze nieuwsbrief ontvangen over ontwikkelingen in de eerste lijn.