Meteen naar de inhoud

Verhoogd risico op multimorbiditeit bij ADHD

Portretfoto (kleur) Sandra Kooij

“Bij therapieresistente patiënten met chronische lichamelijke aandoeningen zouden huisartsen moeten nagaan of er sprake is van ADHD”, betoogt prof. dr. Sandra Kooij. ADHD resulteert namelijk in een verhoogd risico op een hele waslijst aan somatische ziekten. Ook hebben patiënten met deze stoornis relatief vaak een verstoord slaapritme.

“Huisartsen en apothekers zijn over het algemeen niet goed geïnformeerd over het hoe en waarom van medicatie die in de tweede lijn wordt ingesteld bij patiënten met ADHD. Concreet gaat het dan voornamelijk om stimulantia en melatonine. Het is van belang dat deze medicatie na ontslag uit de ggz wordt voortgezet”, zegt Kooij, die dit najaar haar oratie Tijd voor ADHD, ADHD & tijd hield ter gelegenheid van de aanvaarding van haar leerstoel ADHD bij volwassenen aan Amsterdam UMC. Met de titel van haar inaugurele rede wil de hoogleraar aangeven dat het hoog tijd is dat er meer aandacht komt voor het verhoogde risico op multimorbiditeit bij ADHD en de mogelijk belangrijke rol die slaapstoornissen – in het bijzonder het bij ADHD verschoven slaapritme – daarbij speelt. Kooij is internationaal bekend vanwege haar onderzoek waarmee ze ADHD bij volwassenen op de kaart heeft gezet.

“Een verstoord slaapritme bij ADHD hangt samen met een brede waaier van somatische aandoeningen”

Chronisch slaapgebrek
“Bij 80 procent van de volwassenen met ADHD – en ook bij veel kinderen met ADHD – is de klok te laat afgesteld”, zegt Kooij. “Het slaapritme is verschoven doordat bij ADHD de aanmaak van het slaaphormoon melatonine in de pijnappelklier gemiddeld met anderhalf uur is verlaat. Hierdoor gaan deze mensen tussen 1.00 en 3.00 uur ’s nachts slapen. Ze moeten wel op een normale tijd opstaan – ergens tussen 7.00 en 8.00 uur ’s ochtends – om naar hun opleiding of werk te gaan. Daardoor ontstaat chronisch slaapgebrek. Ze slapen in het weekend flink uit, maar van maandag tot vrijdag hebben ze te maken met een soort ‘jetlag’, die kan leiden tot prikkelbaarheid, moeheid, slechte concentratie, geheugenproblemen en ‘vreetkicks’. Deze ‘jetlag’ kan de ADHD-symptomen versterken.”

“Chronisch slaapgebrek ondermijnt zowel de mentale- als lichamelijke gezondheid. Goede slaap versterkt de afweer en het slaaphormoon melatonine kan de groei van kankercellen onderdrukken. Verder is slaap belangrijk voor het verwerken van emoties. Slaap je te kort, dan verloopt die verwerking niet goed.”

Herstel slaapritme
“Dé remedie tegen het verschoven slaapritme bij ADHD is het nemen van een tabletje van 1 mg melatonine rond 22.00 uur ’s avonds, in combinatie met slaaphygiëne en eventueel lichttherapie in de ochtend”, legt Kooij uit. “Melatonine is ongevaarlijk; het is een endogeen hormoon. Het is buitengewoon effectief in het ‘resetten’ van een verlate slaapfase: het slaapritme normaliseert en mensen kunnen ook doordeweeks weer een slaapduur van 7 à 8 uur halen – dat is de gemiddelde slaap[1]duur voor een mens om goed te kunnen functioneren. Belangrijk is de timing van melatonine. Dit moet niet vroeger worden ingenomen dan 16.00 uur ’s middags of later dan 24.00 uur ’s nachts. Anders ga je de klok juist ‘verlaten’, waardoor je overdag suf wordt. Dat geldt overigens ook voor hogere doseringen melatonine; die kunnen leiden tot hangover de volgende dag. Uiteraard moet er rekening worden gehouden met de circadian preference: is iemand een avond- of een ochtendmens? Mensen met ADHD zijn voor 80 procent avondmensen.”

Groot nieuws
Het verschoven slaapritme bij ADHD zorgt er volgens Kooij voor dat organen ontregeld raken omdat deze gesynchroniseerd worden door de ‘klok’. Daardoor treedt een soort ‘jetlag’ voor de organen op en is het risico op allerlei ziekten vergroot. “We weten dat mensen die nachtdiensten draaien op de lange termijn meer risico op allerlei ziekten hebben. Uit de literatuur blijkt nu ook dat ADHD samenhangt met een verhoogd risico op een duizelingwekkend aantal somatische aandoeningen.

Mensen met ADHD hebben vrijwel alle lichamelijke ziekten vaker dan gemiddeld, zoals obesitas, diabetes mellitus type 1 en 2, dementie, chronische pijn, slaapstoornissen, epilepsie, inflammatoire darmziekten, reumatoïde artritis en de ziekte van Parkinson. Dat wordt beschreven in recente studies, waaronder een grote Zweedse studie.1 Ook de afweer bij ADHD lijkt verminderd: gebleken is dat het risico op zowel COVID-19 als long-COVID verhoogd is. Stimulantia lijken hierbij een beschermende rol te spelen, evenals melatonine en SSRI’s. Al met al zijn dit indrukwekkende aanwijzingen dat ADHD een systeemziekte is. Dat is groot nieuws dat alle huisartsen moeten weten. We weten ook dat ADHD van alle psychiatrische stoornissen het sterkst samenhangt met een verhoogd risico op deze somatische aandoeningen.”

Chronische inflammatie
“De samenhang van ADHD met al die somatische aandoeningen kan verlopen via allerlei factoren, want in de geneeskunde is er nooit sprake van één oorzaak”, zegt Kooij. “Alles hangt met alles samen. Naast het chronische slaaptekort plus de verschuiving van het slaapritme, dat invloed heeft op het immuunsysteem, is ook obesitas een belangrijke risicofactor bij ADHD: maar liefst 40 procent van de mensen met een BMI hoger dan 40 kg/m2 heeft ADHD. Obesitas leidt tot metabool syndroom, diabetes en tal van andere aandoeningen. En een verminderde afweer houdt verband met een chronische staat van inflammatie van het lichaam, die weer samenhangt met aandoeningen als diabetes, astma en colitis ulcerosa. Dit geeft aan dat psychiatrische en somatische aandoeningen nauw verwant zijn.”

Onderbehandelde chronische aandoeningen
Verder heeft ADHD ook verband met onderbehandelde of therapieresistente chronische ziekten, stelt Kooij. “Bij ADHD is de therapietrouw slechter. Kan iemand zijn astma moeilijk onder controle krijgen of is de glucosespiegel bij iemand met diabetes lastig in te stellen, dan is er een verhoogde kans op onderliggende ADHD, zo blijkt uit onderzoek. Ook binnen de psychiatrie speelt ADHD een belangrijke rol: bij 1 op de 5 psychiatrische patiënten is er sprake van onderliggende ADHD. Therapieresistente depressie en angst ontstaan vaak door gebrekkige therapietrouw als gevolg van ADHD. Door eerst depressie en angst te behandelen met – meestal – een SSRI (zoals fluoxetine, paroxetine, sertraline of citalopram, red.), het verstoorde slaapritme te behandelen op de manier zoals eerder besproken en vervolgens de ADHD zelf, kan de onbehandelde ADHD als onderhoudende factor van therapieresistentie worden weggenomen.”

Doel van behandeling
“De behandeling van ADHD is bij kinderen, volwassenen, ouderen, mannen en vrouwen inhoudelijk hetzelfde”, zegt Kooij. “Het doel is om de chaos aan te pakken, zodat ze op werk en school weer kunnen floreren en ook de therapietrouw toeneemt. ADHD wordt behandeld met een mix van psycho-educatie, cognitieve gedragstherapie en stimulantia – afhankelijk van wat bij een patiënt het best werkt. Bij kinderen en volwassenen zijn de medicatiestappen die worden gevolgd grotendeels vergelijkbaar.”

Volgens de Zorgstandaard ADHD2 is de eerste stap bij kinderen methylfenidaat. Werkt dit onvoldoende of verdraagt het kind de medicatie niet, dan is dexamfetamine een optie. Bij volwassenen staan methylfenidaat en dexamfetamine op gelijke voet: ze kunnen beide als eerste stap worden gebruikt. De meeste patiënten komen daarmee uit. Bij onvoldoende resultaat kan zowel bij kinderen als volwassenen daarna atomoxetine worden geprobeerd. Geeft dit ook nog onvoldoende resultaat, dan komt de gespecialiseerde ggz in beeld, waarbinnen ook nog diverse behandelopties mogelijk zijn, zoals guanfacine bij kinderen en bupropion bij volwassenen.2 “Bij ouderen met ADHD geldt dat de behandeling door de vele bijkomende somatische aandoeningen wat ingewikkelder is. Er moet extra rekening gehouden wordt met gevoeligheid voor bijwerkingen van ADHD-medicatie, zoals een lichte verhoging van de hartslag en de bloeddruk. ADHD-medicatie geeft gelukkig weinig interacties met overige medicatie.” 3

Ultrakorte vragenlijst
Kooij roept huisartsen op om in ieder geval bij mensen met therapieresistente chronische ziekten na te gaan of er mogelijk onderliggende ADHD is. “Er is een ultrakorte vragenlijst met vier vragen (zie kader) beschikbaar waarmee huisartsen kunnen vaststellen of er mogelijk sprake is van ADHD. Hoewel deze vragenlijst kort is, leidt deze zelden tot verkeerde verwijzingen binnen de psychiatrie.” Het stellen van een diagnose ADHD door de huisarts hoeft geen hausse aan verwijzingen naar de tweedelijns psychiatrie te gaan opleveren, denkt Kooij. “Als het zover komt dat huisartsen vaker gaan screenen op ADHD, wat ik sterk hoop, dan wil ik ze graag – het liefst op landelijk niveau – bijscholen hoe ze zelf basale ADHD-zorg kunnen bieden. Met de huidige overbelasting van de huisartsen lijkt dit onbegonnen werk, maar als huisartsen dit zouden gaan doen, helpen ze niet alleen hun patiënten, maar ook zichzelf: ze hebben minder vaak te maken met patiënten die steeds langskomen omdat hun chronische ziekten zo lastig onder controle te krijgen zijn. Dat bespaart dus tijd en werk.”

“Melatonine is buitengewoon effectief in het ‘resetten’ van een verlate slaapfase”


4 vragen helpen huisarts snel ADHD te herkennen
Huisartsen kunnen aan de hand van een beknopte lijst met slechts vier vragen bij een patiënt een voorlopige diagnose ADHD stellen. Deze vragenlijst, die is ontwikkeld door prof. dr. Sandra Kooij, is te vinden op www.psyq.nl/adhd-test.

Centraal staan de volgende vier vragen:

  1. Voelt u zich doorgaans onrustig?
  2. Heeft u doorgaans de neiging eerst te doen en dan pas na te denken?
  3. Heeft u doorgaans concentratieproblemen?
  4. Indien het antwoord op een of meer van bovenstaande vragen ‘ja’ is: heeft u dit altijd gehad?

Indien het antwoord op vraag 4 ‘ja’ is, overweeg dan verdere diagnostiek van ADHD.


Portretfoto (kleur) Sandra Kooij
Fotografie: Amsterdam UMC

Prof. dr. J.J.S. Kooij is psychiater en hoofd van het specialisme ADHD bij volwassenen bij PsyQ in Den Haag. Na de studie geneeskunde aan de Vrije Universiteit in Amsterdam rondde ze in 1995 de opleiding psychiatrie af en begon ze met onderzoek naar methoden voor diagnostiek en behandeling van ADHD bij volwassenen. In 2002 richtte ze het European Network Adult ADHD op. Verder ontwikkelde ze de DIVA-5, een diagnostisch interview voor ADHD, dat tegenwoordig in twintig talen online beschikbaar is. Ook richtte ze in 2002 bij PsyQ in Den Haag de Afdeling en het Kenniscentrum ADHD bij volwassenen op. In 2006 promoveerde ze op het proefschrift “ADHD in adults: clinical studies on assessment and treatment”. Sinds 1 juni 2020 is ze bijzonder hoogleraar ADHD bij volwassenen aan het Amsterdam UMC. Op 30 september 2022 hield ze haar inaugurele rede.

Referenties
1. Garcia-Argibay M, du Rietz E, Lu Y, et al. The role of ADHD genetic risk in mid-to-late life somatic health conditions. Transl Psychiatry. 2022 Apr 11;12(1):152.
2. GGZ Zorgstandaard ADHD. Akwa GGZ, 4 februari 2019.
3. Kooij JJS. Brochure voor huisartsen over medicatie bij volwassenen met ADHD: ADHD bij volwassenen & de huisarts (psyq.nl)

Marc de Leeuw, apotheker en medisch auteur farmacie

Dit artikel verscheen eerder in FarmaMagazine november 2022.

Lees meer artikelen? Schrijf u in voor de tweewekelijkse FarmaMagazine nieuwsbrief!

Subsidie ZonMw voor verbeteren van hooikoortsverwachting

Hooikoorts beperkt het dagelijks functioneren van vele Nederlanders. ZonMw subsidieert een onderzoeksproject dat onder meer de ontwikkeling van een betrouwbare pollenverwachting als doel heeft. Daarmee kan hun gerelateerde ziektelast worden verlaagd.

Vacatures

Sluit u aan bij meer dan 6.500 huisartsen en apothekers die tweewekelijks onze nieuwsbrief ontvangen over ontwikkelingen in de eerste lijn.

Sluit u aan bij meer dan 6.500 huisartsen en apothekers die tweewekelijks onze nieuwsbrief ontvangen over ontwikkelingen in de eerste lijn.

We gaan vertrouwelijk om met je gegevens

Mis nooit meer het belangrijkste eerstelijns nieuws!

Elke twee weken in 10 minuten op de hoogte van het laatste nieuws en trends in de eerstelijns zorg.

We gaan vertrouwelijk om met je gegevens