Wim Groot: Wennen aan de nieuwe werkelijkheid

Veel chronische patiënten hebben helemaal geen behoefte aan voorlichting door de apotheker. Huisartsen willen een rol in de medicatiebewaking. En de distributie van geneesmiddelen kan efficiënter en goedkoper door directe levering aan de patiënt. Gezondheidseconoom Wim Groot over de nieuwe werkelijkheid van de farmacie.

FarmaMagazine-Wim-GrootNederlands is trots op de kwaliteit van de gezondheidzorg.  En Wim Groot kan het weten. Hij is hoogleraar gezondheidseconomie aan de Universiteit van Maastricht. Daarnaast is hij lid van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. “Over het algemeen hebben we ook een goede gezondheidszorg. We bieden een hoog gemiddelde kwaliteit van zorg aan, met weinig uitschieters naar boven en naar beneden.  Met andere woorden: op weinig terreinen zijn we top. De geneesmiddelenconsumptie in ons land is ook laag. Kijk alleen al naar hoe weinig antibiotica we hier slikken.”

Waar komt dan vandaan dat onze zorg zo duur is?
“We roepen wel dat we een heel duur zorgsysteem hebben, maar de kosten van de curatieve zorg waaronder de farmacie valt zijn niet zo hoog. We gaan ook niet zo vaak naar de dokter. We zouden een duur zorgstelsel hebben, want met de uitgave aan zorg per hoofd van de bevolking zit ons land in de top drie wereldwijd. En nu komt ie: die positie in de top drie danken we vooral aan de hoge kosten die Nederland maakt voor langdurige zorg, gehandicapten en ouderen. Sectoren in de zorg waarvoor geen marktwerking geldt. Terwijl we wel veel marktwerking toestaan in sectoren waar we financieel niet uit de pas lopen.”

“Soms duurt een discussie over welke indicator het nu gaat worden meerdere jaren. Dat schiet natuurlijk niet op.”

En ondertussen staat de positie van de apotheker onder druk.
“De grote vraag is wat precies de toegevoegde waarde van de apotheker is. De apotheker richt  zich steeds meer op allerlei dienstverlening en medicatiebewaking. Maar zit de patiënt wel te wachten op deze toegevoegde waarde? Ondertussen wordt hij of zij wel geconfronteerd met de kosten voor deze dienstverlening. Iets leveren waar de patiënt niet om vraagt of waarvan de patiënt niet eens weet dat de dienst daadwerkelijk geleverd is. Dan heb je als beroepsgroep inderdaad een probleem.”

Wat is dan precies het probleem?
“Het verdienmodel van de apothekers is gebaseerd op het bestaan van grote groepen chronische patiënten. Patiënten die al langere tijd in de apotheek komen. Het gaat dan om afleveren van voorverpakte geneesmiddelen door de apotheker. Daar is helaas slechts beperkte toegevoegde waarde voor te bedenken. Bovendien zijn er efficiëntere kanalen voor het afleveren van deze geneesmiddelen te bedenken dan de apotheker. In een ding is de apotheker wel zeer succesvol geweest: andere distributeurs van de markt weren. Bestellen en afleveren via internet, uitgifte van geneesmiddelen bij de huisarts of bij de supermarkt, het slaat nog steeds niet aan in de farmacie.”

Dus apothekers behouden hun marktpositie.
“In de gouden jaren van de farmacie kwamen er jaarlijks veel apotheken bij. Apothekers die zich met veel geld hadden ingekocht.  Die groep krijgt het sowieso steeds moeilijker. Maar is de apotheker daarin uniek? Nee, ook huisartsen en specialisten worden nu gepakt. Maar deze beroepsgroepen zijn er kennelijk wel beter in geslaagd om hun positie te bewaken. Dat heeft alles te maken met de toegevoegde waarde die artsen wel heel goed kunnen uitdragen. Maar laten we eerlijk zijn. Eigenlijk is er niets nieuws onder de zon. Technologische veranderingen halen de apotheker in. Het wachten is op de bol.com van de farmacie. Toen online bestellen van boeken gemeengoed werd, verdween de reguliere boekhandel uit het straatbeeld.”

Dat is een somber verhaal.
“Ik kan het niet mooier maken. Het is de realiteit dat een grote groep chronische patiënten  geen behoefte heeft aan voorlichting door de apotheker of door de assistente. Het is de realiteit dat de huisarts voor zichzelf ook een rol ziet in de medicatiebewaking. En het is ook de realiteit dat er nieuwe vormen van distributie komen die efficiënter en dus goedkoper zijn.” Volgens Groot moeten apothekers nog steeds wennen aan de nieuwe werkelijkheid. Hij haalt nog eens de aloude discussie over de inkomens in de apotheek aan. “Een inkomen van 3 ton was in die tijd heel gewoon. Nu is de algemene trend al jaren dat inkomens in publieke en semipublieke sectoren nooit meer zo hoog mogen zijn. Ook medisch specialisten gaan er in inkomen op achteruit, gaan steeds vaker in loondienst. Bestuurders in de zorg worden gekort. Ben je werkzaam in het publieke domein, dan weet je dat daar het grote geld niet meer is te verdienen.”

De zorgverzekeraars hebben er wel veel geld gehaald.
“Er was ook veel geld te halen in de farmacie. Apothekers waren risicodragers, zaten stil en hadden een stevige prikkel nodig om in beweging te komen. Die sterke prikkel werd gevonden in het preferentiebeleid. Daar ingrijpen leverde direct een fikse besparing op in kosten geneesmiddelen. Nu kijken zorgverzekeraars weer verder. Wat valt er te halen valt bij ziekenhuizen. En wat gebeurt er vervolgens? De prijzen in ziekenhuizen dalen.”

Kennelijk is het makkelijk geweest om de apotheker te korten. Ziekenhuizen hebben nog een lokale monopolie en een stevige onderhandelingspositie. Medisch specialisten reguleren hun eigen aanbod en creëren zelf wel schaarste. Bij apothekers ligt de macht tijdens het onderhandelen aan de kant van de zorgverzekeraar. “Door hun machtspositie zetten zorgverzekeraars beroepsgroepen als fysiotherapeuten, logopedisten en apothekers makkelijk onder druk door eenzijdig contracten op te leggen.”

Kwaliteit
Zorgverzekeraars zijn gericht op het besparen van kosten in de zorg, zo stelt Groot. Niet zo verwonderlijk want verzekerden kijken bij de keuze van de verzekeraar nu eenmaal naar de premie die ze moeten betalen. En de Nederlandse Zorgautoriteit stuurt de zorg ook aan op betaalbaarheid. Toch valt het woord kwaliteit steeds vaker tijdens de onderhandelingen tussen zorgverzekeraar en zorgprofessional. Kwaliteitsindicatoren moeten meer inzicht geven in de gewenste en de geleverde kwaliteit van zorg. “Het heeft echter even geduurd maar kwaliteitsindicatoren in de farmacie komen er langzaam maar zeker aan. Het werd ook tijd.”

Waarom hebben die kwaliteitsindicatoren zolang op zich laten wachten?
“De beroepsgroep heeft de introductie van die indicatoren zelf vertraagd. Niet elke wetenschappelijke verenging maakt vaart met ontwikkelen en implementeren van indicatoren.  Soms duurt een discussie over welke indicator het nu gaat worden meerdere jaren. Dat schiet natuurlijk niet op. Zorginstituut Nederland (dat de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg monitort, redactie) moet wetenschappelijke verenigingen ook meer aansporen om in actie te komen. Creëer financiële prikkels om indicatoren sneller in te voeren. Geef een hogere prijs voor verrichtingen die volgens duidelijke maatstaven worden uitgevoerd. Of stel geld beschikbaar voor innovatie die echt iets oplevert. Maar voer ook een systeem van sancties in als het allemaal te lang duurt of niets oplevert.”

Terug naar de apotheker. Wat is de toekomst van de apotheek?
“Door schaalvergroting in de eerste lijn voorzie ik een daling van het aantal fysieke apotheken. Ik voorspel grotere huisartsenpraktijken. Gezondheidscentra met misschien wel twintig huisartsen en maar een apotheek. Medicatiebewaking en voorlichting vindt dan niet bij de apotheek plaats maar in het gezondheidscentrum. Of dat door de apotheker gebeurt, is nog maar de vraag. Het aantal apotheken neemt dus sterk af. Dankzij de lobby van de sector bepaalt artikel 19 nog steeds dat er in iedere apotheek een apotheker moet zijn. Maar is dat artikel toekomstbestendig? Er blijft wel altijd behoefte aan een deskundige op het gebied van farmacotherapie die geneesmiddelen op een efficiënte manier aflevert aan de patiënt. De groothandel gaat echter steeds meer direct aan de patiënt leveren, zonder tussenkomst van de apotheek. Ook voorzie ik een integratie van apotheken met drogisterijen en supermarkten.”

Dit is Wim Groot
Wim Groot studeerde economie en filosofie aan de Universiteit van Amsterdam. Sinds 1998 is hij hoogleraar Gezondheidseconomie en sinds 2008 ook als hoogleraar Evidence Based Education aan de Universiteit van Maastricht. Daarnaast is hij lid van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. De RVZ adviseert over de jeugd-, ouderen-, geestelijke gezondheids- en ziekenhuiszorg.

Schade
“Zorgverzekeraars zijn bang voor reputatieschade. Achmea werd teruggefloten en eiste plotseling niet langer dat Friese apothekers een verpleegkundige in de apotheek moeten hebben. Met dank aan de reactie van de consument die dit plan van Achmea een onzalig idee vond. Klanten van zorgverzekeraars doen er goed aan hun invloed bij die zorgverzekeraar te vergroten. Zorgverzekeraars hebben wel klantenpanels, maar dat is op beperkte schaal luisteren naar je klant en gaat niet over onderwerpen als inkopen van zorg.”

Tekst: Niels van HaarlemFotografie: Frank Groeliken