Zo snel mogelijk ICS starten na diagnose ‘astma’

redactie | 26-11-2019

De GINA-richtlijn van 2019 meldt de belangrijkste wijziging in astmabehandeling sinds dertig jaar: vanwege een verhoogd risico op exacerbaties beveelt deze toonaangevende richtlijn monotherapie met kortwerkende bèta-2-agonisten niet meer aan. Er moet altijd een inhalatiecorticosteroïde bij worden gegeven om dit risico te verlagen.

Volgens de hernieuwde richtlijn van de Global Initiative for Asthma (GINA) voor volwassenen en kinderen vanaf vijf jaar is er sterk bewijs dat monotherapie met kortwerkende bèta-2-agonisten zoals salbutamol weliswaar kortdurende verlichting van astmasymptomen geeft, maar patiënten niet beschermt tegen ernstige exacerbaties. Regelmatig of frequent gebruik van deze middelen verhoogt zelfs het risico op exacerbaties.
De richtlijn beveelt daarom nu aan om alle volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar met astma te behandelen met inhalatiecorticosteroïden (ICS) om het risico op ernstige exacerbaties uit te sluiten. Bij personen met milde astma dient dit te gebeuren op geleide van symptomen (‘zo nodig’-gebruik) en bij ernstiger astma is een dagelijkse lage ICS-dosis aangewezen. De nieuwe aanbevelingen in de GINA-richtlijn vormen de meest ingrijpende wijziging in de behandeling van astma over de afgelopen dertig jaar.
Deze nieuwe aanbevelingen vormen de weerslag van een twaalfjarige campagne van GINA om bewijs te verzamelen voor de verbetering van de behandeling van milde astma. Uitgangspunten daarbij waren verlaging van het risico op ernstige aan astma gerelateerde exacerbaties en sterfte. De GINA-richtlijn is weergegeven in de Pocket Guide die op zijn beurt weer een samenvatting is van het GINA-rapport over 2019, dat in zijn geheel te lezen is via www.ginasthma.org1.

Astma
Astma is een heterogene longziekte. Meestal is er sprake van een chronische luchtwegontsteking met aanvalsgewijs optredende bronchusobstructie als gevolg van toegenomen gevoeligheid van de luchtwegen voor allergische (Ig-E-gemedieerde) en niet-allergische prikkels (inspanning, rook, fijnstof, mist, kou, virusinfecties). Patiënten met astma hebben last van benauwdheid, piepende ademhaling, kortademigheid, hoest en energiegebrek2.
Wereldwijd hebben zo’n 300 miljoen astmapatiënten astma. In Nederland kampen ongeveer 600.000 mensen met deze aandoening3. Over het algemeen wordt ervan uitgegaan dat 50 tot 75% van de astmapatiënten een milde vorm van astma heeft. Bij deze groep patiënten zijn de symptomen goed te beheersen met gebruik van SABA en een lage dosis ICS of een combinatie van ICS en formoterol.
De wetenschappelijke inzichten rondom astmabehandeling zijn de afgelopen decennia verder verdiept. Er is hierdoor een brede range aan effectieve farmacotherapie voorhanden. Toch blijkt uit nationale en internationale cijfers dat de behandeling van astma relatief vaak suboptimaal is. In Nederland geldt dit bij een vijfde van de patiënten. Zorgelijk blijft het aantal gevallen van sterfte als gevolg van astma, 171 in 20182.

Therapietrouw
De therapietrouw bij ICS-onderhoudsmedicatie is laag: slechts een derde van de patiënten gebruikt dit volgens het voorschrift van de arts. Patiënten ervaren wel direct effect van een SABA – verlichting van broncho-obstructie – maar niet van ICS. Hierdoor voelen ze de noodzaak van onderhoudstherapie met ICS minder, zeker als ze ook nog eens weinig astmasymptomen ervaren. Verergeren de klachten, dan zullen patiënten geneigd zijn een SABA te gebruiken en niet ICS. Daardoor zal hun astma op de langere duur verslechteren. Meteen toevoegen van een ICS bij een luchtwegverwijder ‘zo nodig’, zoals de nieuwe GINA-richtlijn aanbeveelt, lijkt daarom een goede optie om deze vicieuze cirkel te doorbreken2.
De GINA-richtlijn haalt een streep door ‘zo nodig’-monotherapie met SABA omdat dit samenhangt met een toegenomen risico op exacerbaties en verminderde longfunctie. Regelmatig gebruik laat allergische reacties en luchtweginflammatie toenemen. Overgebruik van een SABA (3 inhalatoren of meer ter hand gesteld in een jaar) hangt samen met een toegenomen risico op ernstige exacerbaties en ter handstellen van 12 inhalatoren of meer per jaar is geassocieerd met een toegenomen risico op aan astma gerelateerde sterfte.
Het mantra in veel richtlijnen dat patiënten met milde astma behandeld dienen te worden met ‘zo nodig’ een SABA is al meer vijftig jaar oud. Onderbouwing hiervoor was de gedachte dat astma primair gezien werd als een ziekte waarbij bronchoconstrictie de hoofdrol speelt. Maar inmiddels is duidelijk geworden dat luchtweginflammatie aanwezig is bij het grootste deel van de astmapatiënten, zelfs bij patiënten met intermitterende of weinig frequente klachten.

SYGMA-studies
De grootste wijziging in de nieuwe GINA-richtlijn betreft stap 1 en 2 in de astmabehandeling. Stap 1 geldt patiënten die minder dan twee keer per maand klachten ervaren. In de oude richtlijn (en ook in de NHG-Standaard Astma uit 2015) geldt bij stap 1 behandeling met een SABA ‘zo nodig’. De overstap naar stap 2 – als de patiënt meestal klachten heeft of de astma niet goed onder controle is – in de oude richtlijn kan verwarrend zijn voor patiënten: SABA-gebruik moet worden geminimaliseerd en er komt dagelijks een ICS bij. Voor de patiënt kan dit tegenstrijdig overkomen. Door nu ook in stap 1 een ICS toe te voegen aan de behandeling – volgens de nieuwe richtlijn – lijken stap 1 en 2 meer op elkaar, ontstaat er mogelijk minder verwarring bij de patiënt en neemt hopelijk de therapietrouw bij ICS toe (zie 5 behandelstappen verderop in het artikel).
De wijziging in stap 1 en 2 van de GINA-richtlijn berust op enkele studies bij patiënten de in aanmerking komen voor stap 2 volgens GINA, de zogeheten SYGMA-studies4,5. Deze studies hebben bewezen dat ‘zo nodig’-gebruik van budesonide in combinatie met formoterol bij mild astma even effectief is bij het voorkomen van ernstige exacerbaties als een onderhoudstherapie van dagelijkse budesonide plus ‘zo nodig’-gebruik van terbutaline. Beide behandelingen – met ICS – hadden een betere werkzaamheid dan alleen een SABA ‘zo nodig’.

Snel starten met ICS
De GINA-richtlijn 2019 beveelt zo snel mogelijk na de diagnose ‘astma’ te starten met ICS-bevattende medicatie om de volgende redenen:

• Zelfs patiënten met milde astma kunnen ernstige exacerbaties hebben;
• Laag gedoseerde ICS reduceren het aantal ziekenhuisopnames en sterfte bij astma aanzienlijk;
• Laag gedoseerde ICS voorkomen ernstige exacerbaties in sterke mate, geven reductie van symptomen, verbeteren de longfunctie en voorkomen inspanningsgebonden bronchoconstrictie zelfs bij patiënten met mild astma;
• Vroege behandeling met laag gedoseerde ICS leidt tot betere longfunctie dan wanneer symptomen al meer dan 2 tot 4 jaar aanwezig zijn;
• Patiënten die geen ICS gebruiken en een exacerbatie krijgen, hebben op de langere termijn een mindere longfunctie dan patiënten die meteen gestart zijn met een ICS;
• Bij beroepsgebonden astma, geeft vroege onttrekking van blootstelling en vroege behandeling een grotere kans op herstel.
  Volgens de GINA-richtlijn hebben de meeste patiënten met astma niet meer nodig dan een lage dosis ICS. Op populatieniveau wordt het meeste voordeel gehaald met baat bereikt bij lage dosis, dat geldt ook voor preventie van exacerbaties. Starten van een volgende stap, bijvoorbeeld een middelhoge of hoge dosis IC of lage dosis ICS + LABA is te overwegen als de patiënt problematische astmasymptomen heeft of één of meerder keren per weken wakker wordt door een astma-aanval.
  Als de patiënt zich voor het eerst presenteert en er is dan al sprake van ernstig ongecontroleerd astma of een acute exacerbatie, dan zijn orale corticosteroïden (OCS) en de start van onderhoudsmedicatie (bijvoorbeeld middelhoge dosis ICS + LABA) aangewezen. Dosisverlaging is te overwegen als de astma drie maanden lang goed onder controle is geweest. Echter, bij volwassenen en kinderen moeten ICS niet compleet worden stopgezet.

Herziening NHG-Standaard
De GINA-richtlijn benadrukt het belang van een goede evaluatie van de therapie. Een juiste inhalatietechniek en therapietrouw zijn daarbij kernpunten. Bij de start zal de betrokken zorgverlener de patiënt nauwkeurig moeten instrueren over het gebruik van de inhalator en moeten checken of de patiënt daarna daadwerkelijk op correcte wijze inhaleert. Werkt de behandeling onvoldoende, dan is het noodzakelijk eerst na te gaan of de inhalatietechniek en therapietrouw in orde zijn voor dat aanpassing van de medicatie plaatsvindt.
De nieuwe aanbevelingen in de GINA-richtlijn 2019 zijn anders dan die uit de NHG-Standaard Astma uit 2015. Zo adviseert de NHG-Standaard zo nodig medicatie met SABA als eerste stap in de behandeling. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) laat weten dat de NHG-Standaard Astma momenteel herzien wordt: “De herzieningen in de GINA 2019 zijn ons bekend, het NHG neemt deze bij de lopende herziening mee. De discussie speelt momenteel, op dit moment is het nog onduidelijk hoe de nieuwe aanbevelingen in de herziene NHG-Standaard Astma gaan luiden. De publicatie hiervan verwachten we in de zomer van 2020, zoals gebruikelijk gevolgd door een implementatietraject.”

Vijf behandelstappen
De GINA-richtlijn 2019 beveelt de volgende vijf stappen aan in de behandeling van astma.

• Stap 1: formoterol/ICS in lage dosis ‘zo nodig’, alternatief: ICS in lage dosis bij gebruik SABA;
• Stap 2: ICS in lage dosis + ICS/formoterol ‘zo nodig’, alternatief: ICS in lage dosis bij gebruik SABA;
• Stap 3: LABA/ICS in lage dosis en SABA ‘zo nodig’, onderhoud met formoterol/ICS in lage dosis en ‘zo nodig’, alternatief: ICS (middelhoge dosis) of ICS (lage dosis) + leukotrieenantagonist;
• Stap 4: ICS/LABA in middelhoge dosis, alternatief: ‘add on’-tiotropium vanaf 6 jaar;
• Stap 5: LABA/ICS in hoge dosering en verwijzing naar tweede lijn voor fenotypering en ‘add on’-therapie (tiotropium, IL-4/5-remmers), alternatief: chronisch oraal corticosteroïde in zo laag mogelijk dosis.

*CFC: dosisaerosol met chloorfluorkoolwaterstof als drijfgas; HFA dosisaerosol met hydrofluoroalkaan als drijfgas; DPI: droogpoederinhalator

ICS-doses volgens GINA

• Lage dosis ICS geeft het meeste klinische voordeel voor de meeste patiënten
• Middelhoge dosis ICS kan nodig zijn als de astma ondanks goed therapietrouw en correcte inhalatietechniek slecht onder controle is met lage dosis ICS.
• Hoge dosis ICS is bij zeer weinig patiënten nodig. Langdurig gebruik hiervan is geassocieerd met een toegenomen risico van lokale en systemische bijwerkingen.

Bronnen:
1 Pocket Guide for asthma management and prevention (for adults and children older than 5 years), https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2019/04/GINA-2019-main-Pocket-Guide-wms.pdf, geraadpleegd oktober 2019.
2 Leendertse AJ, Weening EC. De nieuwe GINA-richtlijn 2019: gaan we patiënten met mild astma anders behandelen? Pharm Sel 2019;35;67-73.
3 Teichert M. Fundamentele wijzigingen in behandeling van astma. Pharm Weekbl 2019;154(37):20-21.
4 O’Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, Barnes PJ, Zhong N, Keen C, Jorup C, Lamarca R, Ivanov S, Reddel HK. Inhaled Combined Budesonide-Formoterol as Needed in Mild Asthma. N Engl J Med. 2018 May 17;378(20):1865-1876.
5 Bateman ED, Reddel HK, O’Byrne PM, Barnes PJ, Zhong N, Keen C, Jorup C, Lamarca R, Siwek-Posluszna A, FitzGerald JM. As-Needed Budesonide-Formoterol versus Maintenance Budesonide in Mild Asthma. N Engl J Med. 2018 May 17;378(20):1877-1887.

Follow